ارزیابی قبل از عمل

ارزیابی دقیق وضعیت عملکردی کبد قبل از جراحی در بیماران مبتلا به سیروز برای پیش‌بینی میزان مورتالیتی (مرگ‌ومیر) و عوارض احتمالی حیاتی است. برای این منظور از دو سیستم امتیازدهی اصلی استفاده می‌شود: Child-Pugh و MELD score.

سیستم طبقه‌بندی Child-Pugh

این سیستم بیماران را به سه کلاس تقسیم می‌کند. کلاس A کمترین ریسک (مورتالیتی کمتر از ۱۰٪) را دارد. در کلاس B مورتالیتی به حدود ۴۰٪ می‌رسد و انجام جراحی‌های الکتیو (غیر از موارد پرخطر مثل رزکسیون وسیع کبد یا جراحی قلب) با آمادگی قبلی مجاز است. اما در کلاس C، جراحی الکتیو به طور مطلق ممنوع است.

نمره MELD و پیش‌بینی پیامدها

نمره MELD یک ابزار عینی است که بر اساس سطوح بیلی‌روبین، کراتینین و INR محاسبه می‌شود. آلبومین جزو پارامترهای MELD نیست. در نمرات کمتر از ۷ یا ۸، مورتالیتی جراحی‌های شکمی حدود ۵٪ و کله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک تقریباً صفر است. با افزایش نمره به ۱۲ تا ۱۵، مورتالیتی جراحی‌های شکمی به ۲۵٪ جهش می‌یابد.

پاسخ فیزیولوژیک بدن به استرس جراحی شامل آزادسازی هورمون‌های کنتررگولاتوری (ضد انسولین) است. این هورمون‌ها شامل گلوکاگون، اپینفرین، کورتیزول و هورمون رشد هستند که با افزایش تولید گلوکز کبدی و کاهش حساسیت بافتی، موجب هیپرگلیسمی می‌شوند. در بیماران دیابتی، این وضعیت می‌تواند به کتواسیدوز منجر شود.

مدیریت دارویی قبل از عمل

برای جلوگیری از نوسانات شدید قند خون، داروهای خوراکی باید طبق زمان‌بندی مشخص قطع شوند:

• داروهای طولانی‌اثر: باید ۴۸ تا ۷۲ ساعت قبل از جراحی متوقف شوند.
• داروهای کوتاه‌اثر: قطع مصرف از شب قبل یا صبح روز عمل کافی است.

اهداف درمانی

تلاش برای نرمال‌سازی کامل قند خون (۷۰-۱۲۰) در دوره جراحی خطرناک است، زیرا احتمال هیپوگلیسمی را افزایش می‌دهد. بنابراین، محدوده ۱۲۰-۱۸۰ به عنوان نقطه تعادل ایمن برای پیشگیری از عفونت و اختلال در ترمیم زخم در نظر گرفته می‌شود.

بیمارانی که به مدت طولانی (حداقل ۳ هفته) دوزهای بالای کورتیکواستروئید (مثلاً ۲۰ میلی‌گرم پردنیزولون روزانه) مصرف کرده‌اند، دچار سرکوب محور HPA شده و در برابر استرس جراحی قادر به ترشح کافی کورتیزول نیستند. این وضعیت می‌تواند منجر به نارسایی حاد آدرنال و شوک شود.

پروتکل دوز استرس (Stress Dose)

میزان جایگزینی استروئید به شدت جراحی بستگی دارد:

• جراحی‌های مینور: (مانند ترمیم فتق با بی‌حسی موضعی) نیازی به دوز اضافی ندارند و دوز معمول کافی است.
• استرس متوسط: (مانند تعویض مفصل ران) ۵۰ میلی‌گرم هیدروکورتیزون قبل از عمل، سپس ۲۵ میلی‌گرم هر ۸ ساعت برای ۲۴ ساعت.
• استرس ماژور: (مانند پروکتوکولکتومی) ۱۰۰ میلی‌گرم قبل از القا، سپس ۵۰ میلی‌گرم هر ۸ ساعت برای ۲۴ ساعت.

نکات مدیریت حوالی عمل

در جراحی‌های متوسط، پس از پایان ۲۴ ساعت اول، بیمار بلافاصله به دوز معمول قبلی خود بازمی‌گردد. تشخیص سرکوب محور HPA قبل از عمل برای پیشگیری از بحران آدرنال بسیار حیاتی است.

بارداری باعث تغییرات وسیعی در تمام ارگان‌ها می‌شود که تفسیر آزمایش‌ها و مدیریت جراحی را متفاوت می‌کند. در سیستم تنفسی، در اثر سطح بالای پروژسترون، حجم جاری و ریت تنفسی افزایش می‌یابد که منجر به دفع بیشتر دی‌اکسید کربن و کاهش PaCO₂ می‌شود. همچنین فشار رحم بر دیافراگم باعث کاهش FRC و RV می‌گردد.

تغییرات قلبی-عروقی و خونی

حجم خون به شدت افزایش می‌یابد، اما چون افزایش پلاسما بیشتر از گلبول‌های قرمز است، هماتوکریت کاهش می‌یابد (آنمی فیزیولوژیک). این افزایش حجم باعث می‌شود تظاهرات هیپوولمی و شوک با تأخیر ظاهر شوند. همچنین لکوسیتوز در بارداری یک یافته فیزیولوژیک است و لزوماً نشانه عفونت نیست.

زمان‌بندی جراحی

بهترین زمان برای جراحی‌های ضروری، سه ماهه دوم است؛ زیرا خطر سقط در سه ماهه اول و زایمان زودرس در سه ماهه سوم بیشتر است. همچنین به دلیل شل شدن اسفنکتر مری ناشی از پروژسترون، خطر آسپیراسیون در حین بیهوشی بسیار بالا است.

آتلکتازی (کلاپس آلوئول‌ها) شایع‌ترین عارضه ریوی پس از جراحی است. برای کاهش این خطر، بهینه‌سازی بیمار از هفته‌ها قبل از عمل آغاز می‌شود. مهم‌ترین اقدام پیشگیرانه در بیماران سیگاری، قطع مصرف سیگار حداقل ۸ هفته (۲ ماه) قبل از جراحی الکتیو است تا عملکرد مژک‌های تنفسی بازیابی شود.

استراتژی‌های حفاظتی پس از عمل

پس از جراحی، دو عامل کلیدی برای باز نگه داشتن ریه‌ها وجود دارد: کنترل موثر درد و راه‌اندازی سریع بیمار (Early ambulation). درد ناشی از برش جراحی باعث می‌شود بیمار تنفس سطحی داشته باشد و از سرفه خودداری کند که منجر به تجمع ترشحات و آتلکتازی می‌شود.

• آنالژزی اپیدورال: با تسکین فوق‌العاده درد، به بیمار اجازه تنفس عمیق می‌دهد.
• تمرینات تنفسی: استفاده از Incentive Spirometry و ورزش‌های دمی برای تمامی بیماران (نه فقط موارد خاص) توصیه می‌شود.

عوامل مداخله‌گر

وجود تنگی نفس فعالیتی و سابقه سیگار طولانی، ریسک عوارض ریوی و قلبی را به شدت بالا می‌برد. همچنین شرایطی مانند آسیت حجیم با فشار بر دیافراگم، تهویه را مختل کرده و فرد را مستعد نارسایی تنفسی می‌کند.

آسیب حاد کلیه (AKI) عارضه‌ای جدی است که شایع‌ترین علت آن در حوالی جراحی، نکروز توبولار حاد (ATN) می‌باشد. ریسک AKI در جراحی‌هایی مثل پیوند کبد، جراحی قلب و آنوریسم آئورت بسیار بالا است. همچنین جراحی‌های اورژانسی به دلیل عدم فرصت کافی برای هیدراتاسیون، خطر AKI را افزایش می‌دهند.

عوامل خطر و مانیتورینگ

فاکتورهایی مثل برون‌ده قلبی زیر ۳۵٪، دیابت، فشار خون بالا و سن بالا بیمار را مستعد نارسایی کلیه می‌کنند. در این بیماران، ثبت دقیق Intake/Output و وزن روزانه بدون توجه به شدت نارسایی ضروری است. برای اصلاح اختلال عملکرد پلاکتی ناشی از اورمی، تجویز DDAVP قبل از عمل موثر است.

تصحیح یک باور غلط

انجام آزمایش‌های روتین مثل رادیوگرافی قفسه سینه (CXR) یا آنالیز ادرار (UA) برای تمامی بیماران الکتیو توصیه نمی‌شود و باید بر اساس سابقه بالینی درخواست گردند.

بیماران با سابقه مصرف الکل دچار مشکلات متعددی در جراحی می‌شوند. یکی از جدی‌ترین آن‌ها کمبود ویتامین B₁ (تیامین) است که منجر به آنسفالوپاتی ورنیکه (با تریاد آتاکسی، افتالموپلژی و گیجی) می‌گردد. اگر این وضعیت درمان نشود، به سایکوز کورساکوف با ویژگی آمنزی (فراموشی) و کنفابولاسیون تبدیل می‌شود.

اختلالات انعقادی در بیماری کبدی

خونریزی در این بیماران ناشی از سه مکانیسم اصلی است:

1. کاهش تولید فاکتورها به دلیل آسیب کبد.
2. کمبود ویتامین K (سوء جذب).
3. ترومبوسیتوپنی (کاهش تعداد و مختل شدن عملکرد پلاکت‌ها ناشی از هیپراسپلنیسم).

سندرم محرومیت از الکل

علائم محرومیت (لرزش، تاکی‌کارد، توهم) معمولاً ۱ تا ۵ روز پس از بستری ظاهر شده و در روز سوم به پیک خود می‌رسد. شدیدترین فرم آن دلیریوم ترمنس است که در صورت عدم درمان مورتالیتی ۵۰٪ دارد. برای پیشگیری و درمان از بنزودیازپین‌ها (لورازپام یا دیازپام) استفاده می‌شود.

مدیریت فضای مرده و تخلیه مایعات در جراحی بر عهده درن‌ها است. درن‌ها به دو دسته پسیو (غیرفعال) و اکتیو (فعال) تقسیم می‌شوند. درن‌های پسیو مانند پن‌روز (Penrose) از لاتکس نرم ساخته شده و به دلیل باز بودن سیستم، ریسک عفونت صعودی دارند. کاتتر Pigtail نیز نوعی درن پسیو برای تخلیه آبسه است.

درن‌های ساکشن و لوله‌های گوارشی

درن‌های اکتیو مانند Hemovac با ایجاد مکش کار می‌کنند. برای ترشحات غلیظ، درن Sump (Davol) استفاده می‌شود. در مورد لوله‌های نازوگاستریک (NGT):

• Salem Sump: به دلیل داشتن دریچه هوا، بهترین گزینه برای ساکشن پیوسته است.
• لوله‌های نرم: برای تغذیه طولانی‌مدت مناسب‌ترند.

عوارض زخم: Dehiscence و عفونت

Dehiscence یا باز شدن فاشیا (نه بافت زیرجلدی) اغلب با خروج مایع سروزی شفاف از زخم همراه است. سوچورهای خیلی نزدیک یا محکم با ایجاد ایسکمی و ادم، زمینه این اتفاق را فراهم می‌کنند. همچنین عفونت‌های عمقی مثل آبسه لگنی می‌توانند باعث باز شدن زخم شوند.

درمان دارویی آسیت قبل از جراحی شامل محدودیت نمک (۲ گرم در روز) و تجویز دیورتیک‌ها است. اسپیرونولاکتون خط اول و فوروسماید داروی کمکی است. استازولامید در درمان آسیت جایگاهی ندارد. تخلیه آسیت در زمان جراحی یک اقدام موقت است و مایع معمولاً ظرف چند روز مجدداً جمع می‌شود.

ترومبوآمبولی وریدی (VTE)

بیماران جراحی به دلیل تریاد ویرشو (استاز، هایپرکوآگولوپاتی و آسیب اندوتلیال) در معرض خطر لخته شدن خون هستند. عواملی که ریسک VTE را افزایش می‌دهند عبارتند از:

• بدخیمی (سرطان)
• جراحی‌های لگنی و ارتوپدی بزرگ (مثل تعویض مفصل)
• بی‌حرکتی و نارسایی قلبی
• شکستگی استخوان‌های بلند یا مهره‌ها

کنتراندیکاسیون‌های جراحی الکتیو در بیماران کبدی

برخی شرایط در بیماران کبدی ریسک جراحی را به قدری بالا می‌برند که جراحی الکتیو ممنوع می‌شود. این موارد شامل نارسایی حاد کبد یا کلیه، کاردیومیوپاتی، هیپوکسمی، هپاتیت حاد (ویروسی یا الکلی) و انعقادپذیری شدید (با وجود درمان) هستند. استئاتوهپاتیت غیرالکلی (NASH) به تنهایی کنتراندیکاسیون نیست.