تروما

نخستین و حیاتی‌ترین گام در مدیریت بیمار ترومایی بر اساس اصول ABCDE، تضمین باز بودن راه هوایی (Airway) به همراه کنترل ستون فقرات گردنی است. یک راه ساده برای ارزیابی سریع، صحبت کردن با بیمار است؛ تکلم طبیعی نشان‌دهنده باز بودن راه هوایی و سطح هوشیاری کافی برای جلوگیری از آسپیراسیون است.

روش‌های بازگشایی و حفظ راه هوایی

برای برقراری راه هوایی در موارد انسداد (مثلاً به دلیل افتادن زبان به عقب)، از مانورهای Jaw thrust (فشار به فک) یا Chin lift استفاده می‌شود. در صورت احتمال آسیب مهره‌های گردنی، مانور Head tilt (خم کردن سر به عقب) مطلقاً ممنوع است و باید گردن را در وضعیت خنثی (Neutral) ثابت نگه داشت.

محدودیت‌ها و موارد خاص

در ترومای شدید صورت (Midface injury) و مشکوک به شکستگی قاعده جمجمه، انتوباسیون نازوتراکئال و گذاشتن NG-Tube به دلیل خطر ورود لوله به حفره جمجمه ممنوع است. همچنین در کودکان زیر ۱۰ سال، به دلیل ظرافت غضروف کریکوئید، کریکوتیروییدوتومی جراحی کنتراندیکاسیون نسبی دارد و روش سوزنی (Needle) ترجیح داده می‌شود.

شوک در تروما به معنای اختلال در پرفیوژن بافتی است. شوک هموراژیک (خونریزی) شایع‌ترین علت هیپوتانسیون پایدار در بیماران ترومایی محسوب می‌شود. طبقه‌بندی شدت شوک هموراژیک بر اساس میزان خون از دست رفته به چهار کلاس تقسیم می‌شود که ابزاری حیاتی برای تصمیم‌گیری درمانی است.

کلاس‌بندی شوک هموراژیک

در کلاس II (خونریزی ۱۵-۳۰ درصد)، بیمار در وضعیت خوابیده فشار خون طبیعی دارد اما دچار تاکیکاردی (نبض > ۱۰۰) و هیپوتانسیون ارتوستاتیک می‌شود. در کلاس IV، خونریزی شدید (> ۴۰ درصد یا بیش از ۲۰۰۰ میلی‌لیتر) با افت شدید فشار خون، نبض > ۱۴۰ و آنوری (قطع ادرار) تظاهر می‌یابد.

اصول احیا و کنترل خونریزی

مایع انتخابی برای احیای اولیه، کریستالوئیدهای ایزوتونیک مانند رینگر لاکتات یا نرمال سالین است. دکستروز ۵ درصد به دلیل هیپوتونیک بودن جایی در احیای شوک ندارد. نکته کلیدی در کنترل خونریزی خارجی، اولویت فشار مستقیم بر استفاده از تورنیکه است.

آسیب‌های قفسه سینه پس از آسیب مغزی، دومین علت مرگ ناشی از تروما هستند. برخی از این آسیب‌ها Immediately life-threatening (به سرعت کشنده) بوده و باید در ارزیابی اولیه تشخیص داده شوند.

پنوموتوراکس فشارنده و باز

در پنوموتوراکس فشارنده (Tension)، هوا در فضای پلور جمع شده و باعث انحراف مدیاستن به سمت مقابل می‌شود که با تریاد هیپوتانسیون، JVP برجسته و کاهش صدای ریه مشخص می‌گردد. درمان آن Needle Thoracotomy فوری در فضای بین‌دنده‌ای دوم است. در پنوموتوراکس باز، زخم باید با پانسمان سه طرفه پوشانده شود تا از ایجاد پنوموتوراکس فشارنده جلوگیری شود.

هموتوراکس ماسیو و قفسه سینه شناور

هموتوراکس ماسیو زمانی مطرح است که بلافاصله پس از تعبیه چست‌تیوب، بیش از ۱۵۰۰ میلی‌لیتر خون خارج شود یا خونریزی مداوم بیش از ۲۰۰ ml/hr طی ۴ ساعت ادامه یابد. شایع‌ترین منبع این خونریزی عروق بین‌دنده‌ای است. Flail Chest (قفسه سینه شناور) نیز زمانی رخ می‌دهد که ۲ دنده مجاور یا بیشتر از ۲ ناحیه شکسته باشند که منجر به حرکت پارادوکسیکال می‌شود؛ علت اصلی نارسایی تنفسی در این بیماران کنتوزیون ریه است نه صرفاً حرکت دنده‌ها.

تامپوناد قلبی وضعیتی است که در آن تجمع خون در فضای پریکارد (معمولاً ناشی از ترومای نافذ جلوی قلب)، مانع از پر شدن قلب در دیاستول شده و منجر به کاهش شدید برون‌ده قلبی می‌شود.

تظاهرات بالینی کلاسیک

یافته‌های کلاسیک تشخیصی به نام تریاد بک (Beck's Triad) شناخته می‌شوند. این تریاد شامل سه مورد هیپوتانسیون، اتساع وریدهای ژوگولار (JVD) و صداهای قلبی دور یا مافل (Muffled) است. نکته مهم در تشخیص تفریقی، سمع ریه است؛ در تامپوناد قلبی، برخلاف پنوموتوراکس فشارنده، ریه‌ها دارای سمع طبیعی هستند.

مدیریت و درمان

درمان قطعی تامپوناد، تخلیه خون از فضای پریکارد است. در موارد اورژانسی، تجویز مایعات وریدی می‌تواند موقتاً با افزایش فشار پرشدن قلب، برون‌ده را بهبود بخشد، اما اقدام اصلی پریکاردیوسنتز یا توراکوتومی جهت ترمیم آسیب قلبی است. داروهای دیورتیک مانند فوروسماید در این بیماران ممنوع هستند زیرا هیپوتانسیون را تشدید می‌کنند.

ارزیابی شکم در تروما به مکانیسم آسیب (نافذ یا بلانت) بستگی دارد. در ترومای بلانت ناشی از کاهش سرعت (Deceleration)، ارگان‌های توپر مانند طحال و کبد بیش از ارگان‌های توخالی آسیب می‌بینند. در مقابل، در ترومای نافذ (چاقو یا گلوله)، روده باریک و مزانتر شایع‌ترین ارگان‌های آسیب‌دیده هستند.

مدیریت زخم‌های نافذ

در زخم گلوله در قدام شکم، به دلیل انرژی بالای پرتابه، لاپاراتومی تجسسی همواره توصیه می‌شود (مگر در موارد خاص زخم مماسی یا RUQ پایدار). در زخم چاقو، اگر بیمار پایدار باشد و علائم پریتونیت نداشته باشد، Local Wound Exploration (LWE) تحت بی‌حسی موضعی انجام می‌شود؛ اگر زخم وارد پریتوئن نشده باشد، بیمار ترخیص می‌گردد.

ترومای بلانت و روش‌های تشخیصی

برای بیماران پایدار همودینامیک، CT اسکن با کنتراست گلد استاندارد است. اما در بیماران ناپایدار با FAST مثبت، لاپاراتومی فوری الزامی است. علائم تحریک پریتوئن (ریباند، تندرنس منتشر یا ریژیدیتی) در هر دو نوع تروما اندیکاسیون قطعی جراحی محسوب می‌شوند.

مدیریت تروماهای سر بر پایه کاهش آسیب ثانویه استوار است. هیپوتانسیون شایع‌ترین علت آسیب ثانویه مغز محسوب می‌شود. پارامتر حیاتی در این بیماران، فشار پرفیوژن مغزی (CPP) است که از رابطه CPP = MAP - ICP به دست می‌آید.

افزایش ICP و هرنیاسیون

وقتی ICP به بیش از ۲۰ mmHg می‌رسد، خطر ایسکمی مغز افزایش می‌یابد. رفلکس کوشینگ (شامل هیپرتانسیون، برادیکاردی و برادی‌پنه) نشانه دیرهنگام و خطرناک افزایش شدید فشار مغزی است. فتق Uncal نیز وضعیتی اورژانسی است که اولین نشانه آن میدریاز ثابت و یک‌طرفه در همان سمت ضایعه به دلیل فشار بر عصب اکولوموتور است.

اقدامات کاهش‌دهنده فشار مغزی

۱. بالا بردن سر تخت (۳۰-۴۵ درجه) جهت بهبود درناژ وریدی. ۲. هیپرونتیلاسیون متوسط (PaCO₂ بین ۳۰-۳۵ mmHg) جهت انقباض عروقی. ۳. استفاده از مانیتول یا سالین هایپرتونیک. ۴. سدیشن مناسب. توجه داشته باشید که هیپرونتیلاسیون شدید یا طولانی می‌تواند باعث ایسکمی مغزی شود.

مهره‌های گردنی به دلیل تحرک بالا، شایع‌ترین محل آسیب در ستون فقرات هستند. در بزرگسالان سطح C5 و در کودکان زیر ۸ سال سطح C2-C3 بیشترین آسیب را می‌بینند. CT اسکن گلد استاندارد تشخیص شکستگی‌ها است، در حالی که MRI برای بررسی آسیب‌های بافت نرم، لیگامان‌ها و طناب نخاعی برتری دارد.

شوک نوروژنیک

شوک نوروژنیک ناشی از قطع تون سمپاتیک عروق در آسیب‌های نخاعی بالای T6 است. تظاهر کلاسیک آن شامل هیپوتانسیون همراه با برادیکاردی و گرمی اندام‌ها است. نخستین قدم درمانی در این شوک، احیای حجمی با مایعات است؛ اگر مایع‌درمانی کافی نبود و خونریزی رد شد، از وازوپرسورهایی مانند دوپامین یا فنیل‌افرین استفاده می‌شود.

سندرم‌های نخاعی

سندرم طناب مرکزی (Central Cord) شایع‌ترین سندرم نخاعی است که در آن ضعف در اندام‌های فوقانی شدیدتر از اندام‌های تحتانی است. این حالت معمولاً در افراد مسن به دنبال مکانیسم هیپراکستانسیون رخ می‌دهد.

آسیب‌های عروقی و شکستگی‌های لگن به دلیل پتانسیل خونریزی‌های شدید، از چالش‌های اصلی تروما هستند.

آسیب بلانت آئورت (BAI)

این آسیب اغلب در اثر کاهش سرعت ناگهانی رخ می‌دهد. یافته‌های مشکوک در CXR شامل پهن‌شدگی مدیاستن (> ۸ cm)، محو شدن قوس آئورت و انحراف نای است. CT آنژیوگرافی روش انتخابی برای تشخیص است.

آسیب‌های عروقی اندام

علائم به دو دسته تقسیم می‌شوند: ۱. Hard Signs (خونریزی ضربان‌دار، هماتوم گسترش‌یافته، ۵P ایسکمی) که اندیکاسیون اکسپلور جراحی فوری هستند. ۲. Soft Signs (کاهش نبض، هماتوم ثابت) که نیاز به بررسی با سونوگرافی داپلر و محاسبه ABI دارند. ABI < ۰.۹۰ نشان‌دهنده آسیب یا انسداد شریانی است.

شکستگی‌های لگن

Lateral Compression (LC) شایع‌ترین و پایدارترین نوع است. AP Compression منجر به شکستگی Open Book (کتاب باز) می‌شود که با باز شدن سیمفیز پوبیس و خطر بالای خونریزی همراه است. Vertical Shear ناپایدارترین نوع شکستگی محسوب می‌شود.

در بیماران دچار ترومای شدید و مولتیپل تروما، عوارض ثانویه سیستمیک می‌توانند به اندازه آسیب اولیه مرگبار باشند. یکی از خطرناک‌ترین این وضعیت‌ها، تریاد کشنده (Lethal Triad) است.

تریاد کشنده

این تریاد شامل سه ضلع هیپوترمی (کاهش دما)، اسیدوز متابولیک و کواگولوپاتی (اختلال انعقادی) است. این سه عامل یک سیکل معیوب ایجاد می‌کنند؛ هیپوترمی باعث اختلال آنزیم‌های انعقادی شده و خونریزی را تشدید می‌کند، خونریزی نیز باعث اسیدوز و افت دمای بیشتر می‌شود. گرم نگه داشتن بیمار در حین احیا بسیار حیاتی است.

سندرم کمپارتمان شکمی (ACS)

احیای تهاجمی با حجم زیاد کریستالوئید می‌تواند باعث ادم احشا و افزایش فشار داخل شکم گردد. نشانه‌های آن شامل افزایش فشار راه هوایی، الیگوری (کاهش ادرار) و افزایش فشار داخل شکم است. ACS در صورت تشخیص دیرهنگام منجر به نارسایی چند ارگانی (MODS) و مرگ می‌شود.