جراحی پلاستیک

شکستگی‌های صورت بر اساس الگوی درگیری استخوانی به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند که به نام طبقه‌بندی LeFort شناخته می‌شوند. دقیق‌ترین روش برای ارزیابی این شکستگی‌های پیچیده، CT اسکن با مقاطع آگزیال و کرونال (و بازسازی ۳بعدی) است. این روش جایگزین رادیوگرافی‌های سنتی مانند نمای واترز شده است.

انواع شکستگی‌های LeFort

در LeFort I (شکستگی عرضی)، خط شکستگی از بالای ریشه دندان‌ها عبور کرده و فک بالا را شناور می‌کند، اما قسمت فوقانی بینی و اربیت ثابت باقی می‌مانند. LeFort II (شکستگی هرمی) منجر به شناور شدن یک قطعه مثلثی در مرکز صورت می‌شود؛ در این نوع، نشت مایع مغزی‌نخاعی (CSF) شایع است. شدیدترین نوع، LeFort III یا جداشدگی کامل صورت از جمجمه (Craniofacial disjunction) است که با بی‌ثباتی شدید و علائم شکستگی قاعده جمجمه همراه است.

علائم بالینی و مدیریت

مال‌اکلوژن (Open-bite) در نوع I و II بسیار شایع است. در صورت وجود رینوره CSF، استفاده از لوله نازوگاستریک و فین کردن (Nose blowing) اکیداً ممنوع است. جالب است که جااندازی زودهنگام شکستگی‌ها معمولاً منجر به توقف نشت CSF می‌شود.

آسیب‌های استخوانی و بافت نرم در ناحیه سر و صورت نیازمند تشخیص افتراقی دقیق هستند. شکستگی قاعده جمجمه معمولاً بر اساس علائم بالینی تشخیص داده می‌شود. نشانه‌های کلاسیک آن شامل اکیموز پشت گوش (Battle sign)، اکیموز دو طرفه دور چشم (Raccoon eyes) و خونریزی پشت پرده صماخ (هموتمپانوم) است.

شکستگی‌های مندیبل و زیگوما

شکستگی مندیبل (فک پایین) بیشتر در نواحی کوندیلار، تنه (ناحیه مولار) و زاویه رخ می‌دهد. اگر شکستگی در ناحیه دندان‌دار باشد، یک شکستگی باز تلقی شده و پروفیلاکسی با پنی‌سیلین (یا کلیندامایسین در صورت آلرژی) ضروری است. نمای Panorex بهترین روش رادیوگرافیک برای مندیبل است. در مقابل، شکستگی زیگوما (استخوان گونه) با علائمی مثل صاف شدن برجستگی گونه، دوبینی (دیپلوپی) و جابجایی کانتوس خارجی چشم (Oblique canting) تظاهر می‌یابد.

اورژانس‌های بینی و فک

هماتوم سپتوم بینی یک فوریت جراحی است؛ تجمع خون باید بلافاصله تخلیه شود تا از نکروز غضروف و ایجاد بینی زینی‌شکل (Saddle nose) جلوگیری شود. همچنین در رفتگی کوندیل فک منجر به ناتوانی در بستن دهان می‌شود که به دلیل اسپاسم عضلات، ممکن است نیاز به آرام‌بخشی (Sedation) برای جااندازی داشته باشد.

دست دارای آناتومی عصبی پیچیده‌ای است که شامل سه عصب اصلی مدیان، اولنار و رادیال است. عصب مدیان از داخل تونل کارپال عبور کرده و مسئول Opposition شست و حس سطح پالمار انگشتان شست تا نیمه رادیال انگشت حلقه است. عصب اولنار از داخل کانال گایون عبور کرده و عصب‌دهی عضلات بین‌استخوانی (Interosseous) جهت ابدکسیون و ادکسیون انگشتان و حس انگشت کوچک را بر عهده دارد. عصب رادیال نیز مسئولیت اصلی اکستانسیون مچ دست را داراست.

ساختارهای تونل کارپال و شکاف آناتومیک

تونل کارپال حاوی عصب مدیان و ۹ تاندون (۴ تاندون FDS، ۴ تاندون FDP و ۱ تاندون FPL) است. در ارزیابی شکستگی‌های مچ، تندرنس در انفارکتوس اسناف‌باکس (Anatomic snuffbox) حتی با رادیوگرافی نرمال، نشان‌دهنده شکستگی اسکافوئید است؛ تاخیر در درمان آن منجر به نکروز آواسکولار به دلیل خونرسانی رتروگراد می‌شود.

معاینات بالینی تخصصی

تست آلن (Allen test) برای بررسی کفایت قوس عروقی شریان‌های اولنار و رادیال قبل از هرگونه مداخله استفاده می‌شود. برای افتراق عملکرد تاندون‌ها، باید دانست که FDS مسئول فلکسیون مفصل PIP و FDP مسئول فلکسیون مفصل DIP است. در معاینه FDP، سایر مفاصل انگشت باید در اکستانسیون ثابت بمانند.

برخی بیماری‌های دست ماهیت مزمن یا ساختاری دارند. سندرم تونل کارپال ناشی از فشار بر عصب مدیان است و با تست‌های Phalen (فلکسیون مچ) و Tinel (ضربدر زدن روی عصب) تشخیص داده می‌شود. بیماری دوپویترن یک اختلال فیبروز پیشرونده است که به دلیل تغییر در کلاژن نوع ۳، منجر به ضخیم شدن فاشیای کف دست می‌شود. این بیماری در مردان ۷ برابر شایع‌تر است و اندیکاسیون جراحی آن کنتراکچر بیش از ۳۰ درجه در MCP یا هر میزان کنتراکچر در PIP است.

دفورمیتی‌های انگشت و شکستگی‌های متاکارپ

آسیب‌های تاندونی منجر به الگوهای خاصی می‌شوند: Mallet finger (پارگی اکستانسور در DIP)، Boutonniere (فلکسیون PIP و اکستانسیون DIP). در شکستگی گردن متاکارپ‌ها، متاکارپ ۲ و ۳ بسیار حساس هستند و هیچ زاویه‌ای در آن‌ها قابل قبول نیست و نیاز به جااندازی دارند. همچنین ناحیه ۲ دست به دلیل دشواری ترمیم تاندون، No man's land نامیده می‌شود.

مدیریت قطع عضو و وضعیت ایمن

برای بی‌حرکت کردن دست، باید از Safe Position استفاده کرد: مچ در ۲۰ تا ۳۰ درجه اکستانسیون، مفاصل MCP در فلکسیون ۸۰ درجه و مفاصل IP صاف. در موارد قطع عضو (Amputation)، شانس پیوند مجدد در کودکان، قطع شست و قطع دیستال به PIP بیشتر است. عضو آمپوته باید در گاز مرطوب پیچیده، در کیسه پلاستیکی قرار گرفته و سپس در ظرف حاوی یخ (بدون تماس مستقیم) منتقل شود.

عفونت‌های دست اورژانس‌های جراحی هستند که تأخیر در درمان آن‌ها منجر به از دست رفتن دائمی عملکرد می‌شود. فلون (Felon) عفونت پولپ انگشت است که به دلیل سپتوم‌های فیبروز عمودی، فشار شدیدی ایجاد کرده و درد ضربان‌دار دارد. پارونیشی عفونت چین دور ناخن است؛ اگر با تجمع چرک (Fluctuation) همراه باشد، درمان اصلی درناژ جراحی است.

تنوسینوویت چرکی فلکسور

این عفونت خطرناک در غلاف تاندون رخ می‌دهد و با ۴ نشانه Kanavel تشخیص داده می‌شود. کلیدی‌ترین علامت، درد شدید هنگام اکستانسیون پاسیو است. درمان اولیه آنتی‌بیوتیک وریدی و بالا نگه داشتن اندام است، اما اگر پس از ۲۴ ساعت بهبودی حاصل نشد، درناژ جراحی فوری الزامی است.

گازگرفتگی انسان (Fight Bite)

زخم‌های ناشی از برخورد مشت به دندان (معمولاً در مفصل MCP) به شدت آلوده هستند. این زخم‌ها هرگز نباید به صورت اولیه بخیه شوند (بجز در صورت). بیمار باید بستری شده، تحت دبریدمان قرار گرفته و آنتی‌بیوتیک وریدی دریافت کند. بستن این زخم‌ها منجر به تجمع عفونت و تخریب مفصل می‌شود.

ترمیم زخم به سه روش انجام می‌شود: روش اولیه (بخیه زدن زخم تمیز)، روش ثانویه (باز گذاشتن زخم برای ترمیم طبیعی) که در آن فاز التهابی طولانی است، و روش ثالثیه (بستن تاخیری) که برای زخم‌های عفونی یا له شده استفاده می‌شود. در روش ثانویه، احتمال عفونت مجدد بسیار کم است چون زخم راه تخلیه دارد.

گرافت‌های پوستی

گرافت‌ها به دو نوع Split-thickness (بخشی از درم) و Full-thickness (تمام درم) تقسیم می‌شوند. هرچه گرافت نازک‌تر باشد، احتمال موفقیت پیوند (بقای آن) بیشتر است، اما از نظر زیبایی ضعیف‌تر است. گرافت‌های تمام ضخامت ظاهر طبیعی‌تری دارند و جمع‌شدگی ثانویه کمتری دارند. برای موفقیت گرافت، بستر زخم باید عروقی باشد (مثل پری‌کندریوم یا پریوست)؛ گرافت روی تاندون یا استخوان بدون پوشش شکست می‌خورد.

فلاپ‌ها و زخم بستر

در موارد نقص بافتی عمیق یا روی ساختمان‌های آواسکولار، از فلاپ (انتقال بافت با خونرسانی خودش) استفاده می‌شود. فلاپ میوکوتانئوس (عضله+پوست) مثل گلوتئوس ماگزیموس، استاندارد طلایی درمان زحم بستر گرید ۳ و ۴ است. زخم بستر در اثر فشار بالای ۳۰ میلی‌متر جیوه برای بیش از ۲ ساعت بر روی برجستگی‌های استخوانی (ساکروم، تروکانتر) ایجاد می‌شود.

پیشگیری از کزاز پس از هر نوع جراحت یا زخم، بر اساس دو فاکتور نوع زخم و سابقه واکسیناسیون بیمار تعیین می‌شود. زخم‌ها به دو دسته «تمیز یا غیرمستعد کزاز» (Nontetanus prone) و «آلوده یا مستعد کزاز» (Tetanus prone) تقسیم می‌شوند. زخم‌های ناشی از سوختگی، له شدگی، گازگرفتگی یا زخم‌های عمیقی که با خاک و مدفوع در تماس بوده‌اند، مستعد کزاز محسوب می‌شوند.

قواعد تجویز واکسن و ایمونوگلوبولین (TIG)

در افرادی که واکسیناسیون کامل (حداقل ۳ دوز) داشته‌اند، تجویز واکسن (توکسوئید) بستگی به زمان سپری شده از آخرین دوز دارد. اگر کمتر از ۱۰ سال (در زخم تمیز) یا کمتر از ۵ سال (در زخم مستعد کزاز) گذشته باشد، هیچ اقدامی لازم نیست. ایمونوگلوبولین کزاز (TIG) فقط در یک حالت تجویز می‌شود: زخم مستعد کزاز در بیماری که واکسیناسیون او نامشخص یا ناقص (کمتر از ۳ دوز) است.

ضایعات پوستی طیف وسیعی از خوش‌خیم تا پیش‌بدخیم را شامل می‌شوند. همانژیوم شیرخوارگی شایع‌ترین تومور خوش‌خیم نوزادی است که فاز رشد سریع و سپس پسرفت خودبه‌خودی دارد. خط اول درمان آن پروپرانولول است. در مقابل، مالفورماسیون‌های عروقی از بدو تولد ثابت بوده و هرگز پسرفت نمی‌کنند.

ضایعات پیگمانته و خوش‌خیم

کراتوز سبورئیک ضایعه‌ای کاملاً خوش‌خیم با نمای «چسبیده به پوست» (Stuck-on) است، در حالی که کراتوز اکتینیک ضایعه‌ای پیش‌بدخیم ناشی از نور خورشید است که باید برداشته شود. برای غربالگری ملانوم از قانون ABCDE استفاده می‌شود؛ تغییر در اندازه، حاشیه نامنظم و تنوع رنگ (قهوه‌ای تا سیاه) اندیکاسیون قطعی اکسیزیون هستند.

ناهنجاری‌های مادرزادی

شکاف کام و سین‌داکتیلی (چسبندگی انگشتان) معمولاً بین ۶ تا ۱۲ ماهگی جراحی می‌شوند تا از اختلال در تکلم و رشد استخوانی جلوگیری شود. سکانس پیر-روبین نیز یک تریاد شامل فک کوچک (میکروگناتیا)، عقب رفتن زبان و شکاف کام (نه شکاف لب) است که منجر به مشکلات تنفسی نوزاد می‌شود.

یخ‌زدگی (Frostbite) منجر به آسیب مستقیم سلولی و ترومبوز عروقی می‌شود. درمان استاندارد شامل گرم کردن مجدد سریع در آب ۴۰ تا ۴۲ درجه و استفاده از هپارین وریدی برای مقابله با لخته‌های عروقی است.

ایمپلانت پستان و عوارض آن

MRI بهترین روش برای تشخیص پارگی ایمپلانت‌های سیلیکونی است؛ ماموگرافی در این مورد دقت کافی ندارد. طبق توصیه، اولین MRI غربالگری باید ۳ سال بعد از عمل و سپس هر ۲ سال تکرار شود. یکی از عوارض نادر اما جدی، BIA-ALCL (یک نوع لنفوم) است که در ایمپلانت‌های با سطح خشن (Textured) شایع‌تر است و اولین علامت آن سرومای تاخیری (تجمع مایع پس از یک سال) است.

کیست گانگلیون شایع‌ترین توده بافت نرم در دست و مچ دست است. این توده خوش‌خیم حاوی مایع ژلاتینی غلیظ (موکویید) است و از کپسول مفاصل یا غلاف تاندون‌ها منشأ می‌گیرد. شایع‌ترین محل بروز آن، سطح پشتی مچ دست (Dorsal aspect) و به ویژه در سمت رادیال است.

منشأ و آناتومی

این کیست‌ها معمولاً از لیگامان بین استخوان‌های اسکافوئید و لونیت منشأ می‌گیرند. اگرچه کیست‌ها ممکن است در سطح پالمار مچ یا حتی در غلاف تاندون‌های انگشتان (Vilar) دیده شوند، اما شیوع آن‌ها در این مناطق به مراتب کمتر از سطح پشتی است.