بیماری‌های غدد

ارزیابی اولیه و تشخیصی ندول تیرویید

ارزیابی هر بیمار مشکوک به ندول تیرویید با شرح‌حال دقیق (سابقه رادیاسیون، سن و جنس) و معاینه فیزیکی آغاز می‌شود. طبق الگوریتم‌های استاندارد، اولین و ساده‌ترین آزمایش خون برای شروع بررسی، اندازه‌گیری سطح TSH سرم است. همزمان، سونوگرافی گردن به عنوان ابزار تصویربرداری اولیه برای تعیین ابعاد دقیق، ماهیت توپر یا کیستیک و شناسایی ویژگی‌های مشکوک (مانند میکروکلسیفیکاسیون) استفاده می‌شود.

نقش TSH در مسیر تشخیصی

سطح TSH تعیین‌کننده گام بعدی است. اگر TSH طبیعی یا بالا باشد، احتمال بدخیمی در ندول‌های توپر بیشتر است و در صورت وجود معیارهای سونوگرافیک، اقدام بعدی FNA خواهد بود. اما اگر TSH سرکوب‌شده (پایین) باشد، نشان‌دهنده پرکاری احتمالی است و باید ابتدا اسکن تیرویید (Scintigram) انجام شود تا ندول‌های عملکردی («داغ») از ندول‌های غیرعملکردی («سرد») افتراق داده شوند.

FNA (آسپیراسیون سوزنی ظریف) مهم‌ترین و دقیق‌ترین روش برای تعیین ماهیت بدخیم یا خوش‌خیم بودن ندول‌های تیرویید است.

عوامل خطر بالینی

برخی یافته‌ها خطر بدخیمی را به شدت افزایش می‌دهند که عبارتند از: مرد بودن، سنین زیر ۲۰ یا بالای ۷۰ سال، رشد سریع ندول، وجود هوارسنس (گرفتگی صدا) و سابقه تابش اشعه به گردن در دوران کودکی.

یافته	خطر بدخیمی	اقدام بعدی
ندول داغ	بسیار کم	بررسی پرکاری
ندول سرد	بالاتر	FNA
TSH بالا	متوسط	FNA

واژگان کلیدی

FNA (آسپیراسیون سوزنی): نمونه‌برداری از سلول‌های ندول با سوزن ظریف جهت بررسی سیتولوژیک و تشخیص سرطان
Scintigram (اسکن تیرویید): تصویربرداری با مواد رادیواکتیو برای سنجش میزان جذب و فعالیت عملکردی ندول

اشتباه‌های رایج

اشتباه است که تصور شود در بیمار با TSH طبیعی، تنها معاینه فیزیکی برای پیگیری کافی است؛ سونوگرافی دوره‌ای نیز الزامی است.
برخلاف تصور، جنسیت زن خطر بدخیمی ندول را افزایش نمی‌دهد؛ بلکه احتمال بدخیمی در مردان بیشتر است.

جمع‌بندی این مفهوم

اولین گام‌های تشخیصی در ندول تیرویید، اندازه‌گیری TSH و انجام سونوگرافی گردن است.
معاینه فیزیکی به تنهایی برای پیگیری کافی نیست و نیاز به پایش سونوگرافیک دارد.
در صورت پایین بودن TSH، اسکن تیرویید قبل از FNA برای ارزیابی عملکردی ندول الزامی است.
عواملی مانند مرد بودن و سابقه رادیاسیون، ریسک بدخیمی را به طور قابل توجهی بالا می‌برند.
FNA استاندارد طلایی برای افتراق ندول‌های خوش‌خیم از سرطان تیرویید محسوب می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که اگرچه ندول‌های تیرویید در زنان بسیار شایع‌تر از مردان هستند، اما وقتی یک مرد دچار ندول تیرویید می‌شود، احتمال اینکه آن ندول سرطانی باشد به مراتب بیشتر از زنان است. همچنین وجود لوب پیرامید (Pyramidal lobe) در نیمی از افراد بزرگسال، یادگاری از دوران جنینی و مسیر مهاجرت تیرویید از پایه زبان به گردن است.

تفسیر سیتولوژی تیرویید (سیستم بتسدا)

گزارش‌های سیتولوژی FNA بر اساس سیستم بتسدا طبقه‌بندی می‌شوند تا ریسک بدخیمی و مدیریت بعدی بیمار مشخص گردد. هر یک از این دسته‌ها نیازمند رویکرد درمانی یا پایش خاصی هستند.

دسته‌های تشخیصی و غیرتشخیصی

خوش‌خیم (Benign): شایع‌ترین گزارش است و معمولاً با سونوگرافی در فواصل ۱۲ تا ۲۴ ماه پیگیری می‌شود. درمان سرکوب‌کننده با لووتیروکسین در این موارد توصیه نمی‌شود.
غیرتشخیصی (Nondiagnostic): به دلیل عدم کفایت سلولی رخ می‌دهد و باید ۴ تا ۶ هفته بعد تحت هدایت سونوگرافی تکرار شود.
آتیپی با اهمیت نامشخص (AUS/FLUS): یک منطقه خاکستری با ریسک بدخیمی ۱۰ تا ۳۰ درصد است. اقدام اولیه تکرار FNA طی ۲ تا ۳ ماه است.
نئوپلاسم فولیکولار: ریسک بدخیمی ۲۵ تا ۴۰ درصد دارد. تشخیص بدخیمی در این دسته فقط با مشاهده تهاجم به کپسول یا عروق در نمونه جراحی ممکن است؛ لذا لوبکتومی تشخیصی درمان استاندارد است.
مشکوک به بدخیمی یا بدخیمی قطعی: ریسک بالای ۵۰ درصد (در مشکوک) تا ۹۹ درصد (در کارسینوم) دارد و اندیکاسیون مستقیم تیروییدکتومی است.

برای مثال، اگر در پیگیری یک ندول خوش‌خیم، ابعاد آن بیش از ۲۰ درصد در دو قطر رشد کند، تکرار FNA برای رد تغییر ماهیت ضروری است.

در گزارش نئوپلاسم فولیکولار، سیتولوژی نمی‌تواند بدخیمی را تایید کند؛ تشخیص نهایی فقط با بررسی پاتولوژیک پس از لوبکتومی میسر است.

واژگان کلیدی

AUS/FLUS: یافته‌های سیتولوژیک غیرطبیعی که برای تشخیص قطعی بدخیمی کافی نیستند و نیاز به بررسی مجدد دارند
تهاجم کپسولی: معیار اصلی تشخیص کارسینوم فولیکولار از آدنوم که فقط در پاتولوژی بافت (نه سیتولوژی) دیده می‌شود

اشتباه‌های رایج

تکرار FNA در موارد "مشکوک به بدخیمی" غلط است؛ این بیماران باید مستقیماً جراحی شوند.
انجام نودولکتومی ساده برای نئوپلاسم فولیکولار اشتباه است؛ لوبکتومی برای بررسی صحیح تهاجم ضروری است.
تست مولکولی اقدام اول در AUS نیست؛ ابتدا باید FNA تکرار شود.

جمع‌بندی این مفهوم

شایع‌ترین نتیجه FNA، ندول خوش‌خیم است که نیاز به پیگیری ۱۲ تا ۲۴ ماهه دارد.
در صورت رشد بیش از ۲۰ درصدی یک ندول قبلاً خوش‌خیم، تکرار FNA الزامی است.
نئوپلاسم فولیکولار ریسک بدخیمی ۲۵ تا ۴۰ درصد دارد و نیاز به لوبکتومی تشخیصی دارد.
نتایج غیرتشخیصی (Nondiagnostic) باید پس از ۴ تا ۶ هفته مجدداً نمونه‌برداری شوند.
معیار تمایز سرطان فولیکولار، تهاجم به عروق یا کپسول در نمونه بافتی جراحی است.

نکتهٔ تکمیلی

سیستم بتسدا به پزشکان کمک می‌کند تا از جراحی‌های غیرضروری جلوگیری کنند. پیش از ابداع این سیستم، بسیاری از ندول‌های خوش‌خیم به اشتباه جراحی می‌شدند. امروزه حتی در موارد نامشخص (Indeterminate)، از تست‌های مارکر مولکولی روی نمونه FNA استفاده می‌شود تا با بررسی جهش‌های ژنتیکی، نیاز یا عدم نیاز به جراحی با دقت بالاتری تعیین شود.

بیماری گریوز و مدیریت هیپرتیروییدی

بیماری گریوز شایع‌ترین علت پرکاری تیرویید است که ماهیتی اتوایمیون دارد. در این بیماری، آنتی‌بادی‌های IgG (تحریک‌کننده گیرنده TSH) باعث تولید بیش از حد هورمون می‌شوند. علائم کلاسیک شامل تپش قلب، تاکیکاردی، کاهش وزن، اضطراب، ترمور ظریف و عدم تحمل گرما است. یافته‌های اختصاصی شامل گواتر منتشر (بزرگی یکنواخت و نرم غده)، اگزوفتالموس (افتالموپاتی) و میگزادم پره تیبیال (ضخیم شدن پوست ساق پا) می‌باشد.

رویکردهای درمانی

درمان خط اول معمولاً با داروهای تیوآمید (متی‌مازول) آغاز می‌شود که سنتز هورمون را مهار می‌کنند. پروپرانولول (بتا-بلاکر) برای کنترل سریع علائم سمپاتیک مانند تپش قلب استفاده می‌شود اما تاثیری بر سطح هورمون ندارد. در موارد مقاوم، از ید رادیواکتیو (RAI) یا جراحی (تیروییدکتومی توتال) استفاده می‌شود.

روش درمان	گریوز	گواتر مولتی‌ندولار توکسیک
ید رادیواکتیو (RAI)	بسیار مؤثر	احتمال عود بیشتر
جراحی	انتخابی	درمان مرجع (قطعی)
جذب ید در اسکن	یکنواخت بالا	ناهمگون (چند کانونی)

موارد خاص

درمان با ید رادیواکتیو در بارداری، شیردهی و افتالموپاتی شدید ممنوع است. جالب است که تیروییدکتومی توتال می‌تواند منجر به تثبیت یا حتی بهبود علائم چشمی (افتالموپاتی) در بیماران گریوز شود.

در تیروییدیت‌ها (مانند دوکرون)، برخلاف گریوز، میزان جذب ید رادیواکتیو (RAIU) کاهش می‌یابد.

واژگان کلیدی

میگزادم پره تیبیال: ادم غیرگوده گذار و ضخیم شدن پوست جلوی ساق پا که مختص بیماری گریوز است
تیوآمیدها: دسته‌ای از داروها شامل متی‌مازول و PTU که مانع از تولید هورمون‌های تیروییدی می‌شوند

اشتباه‌های رایج

پروپرانولول به تنهایی باعث بهبودی بیماری نمی‌شود و فقط علائم را کنترل می‌کند.
در گریوز میگزادم پره تیبیال دیده می‌شود، نه میگزادم ژنرالیزه (که مربوط به کم‌کاری است).
کاهش جذب ید در اسکن (RAIU) با گریوز همخوانی ندارد؛ در گریوز جذب همیشه بالاست.

جمع‌بندی این مفهوم

بیماری گریوز شایع‌ترین علت هیپرتیروییدی و ناشی از آنتی‌بادی‌های محرک TSH است.
سه‌گانه کلاسیک شامل گواتر منتشر، اگزوفتالموس و میگزادم پره تیبیال است.
درمان استاندارد شامل متی‌مازول برای مهار سنتز و بتا-بلاکر برای کنترل علائم است.
ید رادیواکتیو در بارداری و شیردهی ممنوعیت مطلق مصرف دارد.
درمان انتخابی برای گواتر مولتی‌ندولار توکسیک (بیماری پلامر)، جراحی است.

نکتهٔ تکمیلی

درمان بیماری گریوز با ید رادیواکتیو می‌تواند باعث بدتر شدن موقتی اگزوفتالموس (بیرون‌زدگی چشم) شود. به همین دلیل در بیمارانی که درگیری چشمی شدید دارند، پزشکان اغلب جراحی را ترجیح می‌دهند یا همزمان با ید رادیواکتیو، کورتیکواسترویید تجویز می‌کنند تا از التهاب بیشتر بافت پشت چشم جلوگیری کنند.

انواع سرطان تیرویید و لنفوم

سرطان‌های تیرویید بر اساس منشأ سلول به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند. سلول‌های فولیکولار منشأ کارسینوم پاپیلاری (شایع‌ترین)، فولیکولار و آناپلاستیک (تهاجمی‌ترین) هستند. کارسینوم فولیکولار در مناطق با کمبود ید شایع‌تر است.

کارسینوم پاپیلاری تیرویید (PTC)

این سرطان شایع‌ترین نوع است و بهترین پیش‌آگهی را دارد. سن زیر ۵۰ سال برای بیمار یک عامل پیش‌آگهی‌دهنده خوب محسوب می‌شود. یافته‌های سیتولوژیک مشخصه در FNA شامل Nuclear groove، Psammoma bodies (اجسام پسموما) و اینکلوژن‌های سیتوپلاسمی است. نخستین محل متاستاز آن غدد لنفاوی گردن است که تأثیر کمی بر بقای کلی بیمار دارد.

مثلاً در یک بیمار ۶۰ ساله مرد با تومور بزرگ و تهاجم موضعی، پروگنوز بیماری بسیار بدتر از یک جوان ۲۰ ساله با درگیری لنفاوی ساده است.

لنفوم تیرویید

این بدخیمی نادر معمولاً در زمینه تیروییدیت هاشیموتو رخ می‌دهد. درمان آن برخلاف سایر سرطان‌های تیرویید، جراحی نیست بلکه شامل کموتراپی و رادیوتراپی است.

کارسینوم آناپلاستیک تهاجمی‌ترین نوع سرطان تیرویید است و بدترین پیش‌آگهی را در میان تمامی انواع دارد.

واژگان کلیدی

اجسام پسموما (Psammoma bodies): ساختارهای کلسیمی لایه‌لایه که در بررسی سیتولوژیک کارسینوم پاپیلاری دیده می‌شوند
کارسینوم آناپلاستیک: فرم تمایزنایافته و بسیار تهاجمی سرطان تیرویید با بقای بسیار کوتاه بیمار

اشتباه‌های رایج

اشتباه است که فکر کنیم اولین درمان لنفوم تیرویید جراحی است؛ درمان مرجع رادیو-شیمی‌درمانی است.
متاستاز لنفاوی در PTC مهم است اما سن بالای ۵۰ سال و تهاجم عروقی فاکتورهای خطرناک‌تری برای پروگنوز هستند.

جمع‌بندی این مفهوم

کارسینوم پاپیلاری شایع‌ترین سرطان تیرویید با بهترین پیش‌آگهی است.
یافته‌های هسته‌ای و اجسام پسموما کلید تشخیص پاپیلاری در FNA هستند.
کارسینوم فولیکولار با کمبود ید مرتبط است و تشخیص آن نیازمند بررسی بافتی است.
لنفوم تیرویید در زمینه هاشیموتو رخ داده و با شیمی‌درمانی کنترل می‌شود.
آناپلاستیک کشنده‌ترین نوع بوده و به درمان‌های رایج پاسخ ضعیفی می‌دهد.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید سلول‌های سرطانی در نوع پاپیلاری ظاهری بسیار خاص دارند؛ هسته‌های آن‌ها به دلیل توزیع یکنواخت کروماتین، در زیر میکروسکوپ شفاف به نظر می‌رسند که به هسته‌های «آنی یتیم» (Orphan Annie eyes) معروفند، برگرفته از چشمان سفید یک شخصیت کارتونی قدیمی!

کارسینوم مدولاری تیرویید (MTC) و ژنتیک RET

کارسینوم مدولاری تیرویید (MTC) از سلول‌های پارافولیکولار (سلول C) منشأ می‌گیرد که منشأ جنینی آن‌ها اکتودرم (Ultimobranchial body) است. این سلول‌ها مسئول ترشح هورمون کلسیتونین هستند؛ به همین دلیل کلسیتونین بهترین تومور مارکر برای تشخیص، غربالگری و پیگیری این بیماری است.

ویژگی‌های بالینی و پاتولوژیک

MTC ۲۵ درصد موارد به صورت ارثی (در قالب سندرم‌های MEN-2) بروز می‌کند. در این موارد تومور اغلب دوطرفه و مولتی‌فوکال است. وجود رسوب آمیلویید در بافت، یافته پاتولوژیک مشخصه است. بروز اسهال فلاشینگ در این بیماران نشان‌دهنده بیماری پیشرفته و پیش‌آگهی بد است.

درمان انتخابی MTC جراحی تیروییدکتومی توتال همراه با دیسکسیون غدد لنفاوی مرکزی گردن است؛ حتی اگر لنفادنوپاتی واضحی وجود نداشته باشد.

غربالگری و جراحی پروفیلاکتیک

غربالگری اعضای خانواده بیماران با تست ژنتیک RET (لنفوسیت‌های خون محیطی) انجام می‌شود. کودکان حامل جهش RET باید تحت جراحی پیشگیرانه قرار گیرند. زمان جراحی بسته به نوع جهش متفاوت است:

موتاسیون M918T (بسیار خطرناک): جراحی تا یک سالگی
سایر موتاسیون‌های پرخطر: جراحی تا ۵ سالگی یا زودتر

درمان با ید رادیواکتیو در MTC کاربردی ندارد زیرا سلول‌های C توانایی جذب ید را ندارند.

واژگان کلیدی

سلول‌های C: سلول‌های پارافولیکولار تیرویید که کلسیتونین می‌سازند و منشأ سرطان مدولاری هستند
پروتوانکوژن RET: ژنی که جهش در آن عامل اصلی بروز کارسینوم مدولاری ارثی است

اشتباه‌های رایج

اشتباه است که فکر کنیم MTC از سلول‌های فولیکولار منشأ می‌گیرد؛ منبع آن سلول‌های C هستند.
ید رادیواکتیو در درمان MTC بی اثر است و نباید استفاده شود.
کلسیتونین سرم برای تشخیص و پایش MTC بسیار معتبرتر از تیروگلوبولین است.

جمع‌بندی این مفهوم

MTC از سلول‌های C منشأ گرفته و تومور مارکر اختصاصی آن کلسیتونین است.
این سرطان می‌تواند به صورت اسپورادیک یا ارثی در قالب MEN-2A و MEN-2B بروز کند.
درمان مرجع، جراحی گسترده شامل تیروییدکتومی توتال و دیسکسیون لنفاوی است.
تست ژنتیک RET برای غربالگری اعضای خانواده در موارد ارثی ضروری است.
بروز علائم پارانئوپلاستیک مثل اسهال، نشانه بار توموری بالا و پروگنوز بد است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید در حالی که بسیاری از سرطان‌ها فقط پس از بروز غده جراحی می‌شوند، در مورد MTC ارثی، ما با یک «جراحی زمان‌بندی شده» روبرو هستیم. یعنی پزشکان بر اساس نوع جهش ژنتیکی نوزاد، دقیقاً می‌دانند که در چه سنی (مثلاً پیش از یک سالگی یا ۵ سالگی) باید تیرویید نوزاد را بردارند تا او هرگز در طول زندگی‌اش به این سرطان مبتلا نشود.

آناتومی و فیزیولوژی تیرویید

غده تیرویید در بزرگسالان وزنی حدود ۱۰ تا ۲۰ گرم دارد. خونرسانی آن بسیار غنی است؛ شریان تیروییدی فوقانی مستقیماً از کاروتید خارجی جدا شده و شریان تیروییدی تحتانی از تنه تیروییدوسرویکال منشأ می‌گیرد.

هورمون‌های تیروییدی و فعال‌سازی

سلول‌های فولیکولار مسئول سنتز T₃ و T₄ هستند. نکته کلیدی در فیزیولوژی این است که T₄ فرم غالب ترشحی است، اما T₃ فرم فعال بیولوژیک محسوب می‌شود. اکثر T₃ موجود در گردش خون نه در غده، بلکه از طریق تبدیل محیطی T₄ به T₃ در ارگان‌هایی مثل کبد و کلیه تولید می‌شود.

T₃ فعال‌ترین شکل هورمون تیرویید است که عمدتاً حاصل تبدیل محیطی تیروکسین (T₄) است.

موارد خاص

در شرایطی نادر که بیمار علائم پرکاری شدید دارد اما TSH او به جای سرکوب شدن، بالا گزارش می‌شود، باید به وجود یک تومور هیپوفیزی (آدنوم تیروتروف) شک کرد که به طور خودمختار TSH ترشح می‌کند.

برای مثال، داروی پروپرانولول علائم تپش قلب را برطرف می‌کند اما چون بر ساخت هورمون اثر ندارد، سطح T₄ بیمار را تغییر نمی‌دهد.

واژگان کلیدی

تیروکسین (T₄): هورمون اصلی ترشحی غده تیرویید که در محیط به فرم فعال تبدیل می‌شود
شریان تیروییدی فوقانی: شاخه‌ای از شریان کاروتید خارجی که به قطب فوقانی تیرویید خونرسانی می‌کند

اشتباه‌های رایج

اشتباه است که تصور کنیم فعال‌ترین هورمون T₄ است؛ قدرت T₃ بسیار بیشتر است.
غلط است که فکر کنیم فعال‌سازی ویتامین D در تیرویید انجام می‌شود؛ این فرآیند در کبد و کلیه رخ می‌دهد.

جمع‌بندی این مفهوم

وزن نرمال تیرویید ۱۰ تا ۲۰ گرم بوده و خونرسانی وسیعی از کاروتید خارجی دارد.
غده عمدتاً T₄ ترشح کرده که در بافت‌های محیطی به T₃ فعال تبدیل می‌شود.
تیروتوکسیکوز همراه با TSH بالا، نشان‌دهنده احتمال تومور هیپوفیزی است.
آنزیم دی‌یدیناز مسئول تبدیل فرم غیرفعال هورمون به فعال در کبد و کلیه است.
سلول‌های فولیکولار مسئول متابولیسم ید و سنتز هورمون‌های اصلی هستند.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید تیرویید یکی از پرخون‌ترین اعضای بدن است؛ نسبت جریان خون به جرم آن، حتی از کلیه‌ها هم بیشتر است! این خونرسانی شدید به پزشکان اجازه می‌دهد با شنیدن صدای نبض (Bruit) روی غده در بیماری گریوز، به راحتی پرکاری شدید را تشخیص دهند.

متابولیسم کلسیم و هورمون پاراتیرویید (PTH)

هورمون پاراتیرویید (PTH) مسئول اصلی حفظ سطح کلسیم سرم است. تحریک اصلی ترشح آن، کاهش کلسیم خون است. PTH با اثر بر کلیه باعث افزایش بازجذب کلسیم و دفع فسفات می‌شود.

فعال‌سازی ویتامین D

ویتامین D (کوله کلسیفرول) که در پوست ساخته شده یا از غذا جذب می‌شود، یک مسیر دو مرحله‌ای را طی می‌کند:

در کبد به فرم ۲۵OHD تبدیل می‌شود.
در کلیه تحت تأثیر PTH و آنزیم ۱-آلفا هیدروکسیلاز به فرم فعال ۱,۲۵(OH)₂D تبدیل می‌گردد.

در نارسایی کلیه (CKD)، فعال‌سازی ویتامین D مختل شده و منجر به هیپوکلسمی و هیپرپاراتیروییدی ثانویه می‌شود.

هیپرکلسمی و اورژانس‌های آن

درمان هیپرکلسمی حاد و شدید (بحران کلسیم) یک اورژانس است. اولین و مهمترین قدم، انفوزیون حجم بالای نرمال سالین برای اصلاح کم‌آبی و افزایش دفع کلیوی کلسیم است. دیورتیک‌های لوپ (فوروسماید) فقط پس از هیدراتاسیون کامل بیمار مجاز هستند.

مثلاً در بیماران مبتلا به لنفوم یا سارکوئیدوز، هیپرکلسمی به دلیل فعال‌سازی بیش از حد ویتامین D توسط ماکروفاژها در گرانولوم‌ها رخ می‌دهد.

واژگان کلیدی

کلسیتریول: فرم فعال ویتامین D که باعث افزایش جذب کلسیم از روده می‌شود
PTHrp: پروتئین مشابه PTH که توسط تومورهای بدخیم (مثل ریه) ترشح شده و باعث سرطان کلسیم می‌شود

اشتباه‌های رایج

اشتباه است که تصور کنیم PTH بازجذب فسفات را زیاد می‌کند؛ برعکس، باعث دفع آن می‌شود.
درمان با فوروسماید قبل از تزریق نرمال سالین در هیپرکلسمی خطرناک است و باعث بدتر شدن دهیدراتاسیون می‌شود.
غده آدرنال نقشی در فعال‌سازی ویتامین D ندارد.

جمع‌بندی این مفهوم

PTH کلسیم را افزایش داده و دفع فسفات را در توبول‌های کلیه زیاد می‌کند.
ویتامین D در کبد هیدروکسیله و در کلیه (توسط PTH) فعال می‌شود.
خط اول درمان هیپرکلسمی شدید، هیدراتاسیون تهاجمی با نرمال سالین است.
هیپومنیزیمی شدید می‌تواند ترشح PTH را مهار کرده و باعث هیپوکلسمی مقاوم شود.
شایع‌ترین علت هیپرکلسمی پارانئوپلاستیک، ترشح PTHrp توسط تومورهای ریه و کلیه است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که در برخی بیماری‌ها مثل سارکوئیدوز، بدن کنترل خود را روی ویتامین D از دست می‌دهد. در یک فرد سالم، کلیه فقط وقتی به کلسیم نیاز دارد ویتامین D را فعال می‌کند، اما در سارکوئیدوز، سلول‌های التهابی گرانولوم بدون توجه به نیاز بدن، ویتامین D را فعال کرده و باعث مسمومیت با کلسیم می‌شوند!

اختلالات غدد پاراتیرویید و جراحی

هیپرپاراتیروییدی بر اساس منشأ به سه نوع تقسیم می‌شود:

نخستین (Primary): شایع‌ترین علت آن آدنوم منفرد (۸۵٪) است. تظاهرات شامل سنگ کلیه، استئوپروز و شکستگی است. شایع‌ترین علت کلسیم بالا در بیماران سرپایی است.
ثانویه: در پاسخ به کلسیم پایین (معمولاً در نارسایی کلیه) ایجاد می‌شود و با هیپرپلازی هر ۴ غده همراه است.
ثالثیه (Tertiary): زمانی رخ می‌دهد که غدد در زمینه نوع ثانویه (مثلاً پس از پیوند کلیه موفق) خودگردان یا اتونوم شده و همچنان کلسیم را بالا می‌برند.

نوع اختلال	سطح کلسیم	درمان انتخابی
اولیه	بالا	برداشتن آدنوم
ثانویه	پایین/نرمال	کنترل فسفات و ویتامین D
ثالثیه	بالا	پاراتیروییدکتومی ساب‌توتال

ملاحظات جراحی

دقیق‌ترین تست مکان‌یابی آدنوم قبل از عمل، اسکن Sestamibi است. در اتاق عمل از ioPTH monitoring استفاده می‌شود؛ اگر ۱۰ دقیقه پس از خروج غده، سطح PTH بیش از ۵۰ درصد افت کند، جراحی موفق بوده است.

سندرم استخوان گرسنه پس از جراحی رخ می‌دهد که طی آن استخوان‌ها به شدت کلسیم و فسفر خون را جذب کرده و منجر به هیپوکلسمی شدید می‌شوند.

واژگان کلیدی

FHH: یک اختلال ژنتیکی خوش‌خیم با کلسیم بالا و دفع ادراری بسیار کم کلسیم (کلیرانس زیر ۰/۰۱)
سیناکلست (Cinacalcet): دارویی که با تقلید اثر کلسیم، ترشح PTH را در بیماران دیالیزی یا مبتلا به سرطان پاراتیرویید مهار می‌کند

اشتباه‌های رایج

اشتباه است که در نوع ثانویه قبل از عمل اسکن سستامیبی انجام دهیم، چون هر ۴ غده درگیرند.
جراحی مجدد در کارسینوم پاراتیروییدی که بعد از عمل تشخیص داده شده معمولاً اندیکاسیون ندارد.
در FHH سطح ویتامین D و فسفات معمولاً نرمال است، برخلاف نوع اولیه.

جمع‌بندی این مفهوم

آدنوم منفرد پاراتیرویید شایع‌ترین علت هیپرپاراتیروییدی اولیه است.
اسکن سستامیبی دقیق‌ترین ابزار برای لوکالیزاسیون غده قبل از جراحی است.
کاهش بیش از ۵۰ درصدی PTH حین عمل، نشان‌دهنده کفایت رزکسیون است.
در هیپرپاراتیروییدی ثالثیه، جراحی ساب‌توتال و تیمکتومی درمان استاندارد است.
FHH با نسبت کلیرانس کلسیم/کراتینین زیر ۰/۰۱ از نوع اولیه افتراق داده می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که جراحان پاراتیرویید گاهی اوقات بخشی از غده برداشته شده را در عضله ساعد بیمار پیوند می‌زنند (اتوترانسپلانتاسیون). دلیل آن این است که اگر در آینده بیمار دوباره دچار کلسیم بالا شد، جراح به جای باز کردن مجدد گردن و ریسک آسیب به عصب صدا، به راحتی با یک جراحی کوچک روی دست، بافت اضافی را خارج می‌کند!

بیماری‌های آدرنال و سندرم کوشینگ

قشر آدرنال از سه لایه تشکیل شده: لایه گرانولوزا (آلدوسترون)، فاسیکولاتا (کورتیزول) و رتیکولاریس (آندروژن). تنظیم آلدوسترون عمدتاً با سیستم رنین-آنژیوتانسین است، در حالی که کورتیزول توسط ACTH هیپوفیز تنظیم می‌شود.

سندرم کوشینگ

ناشی از بالا بودن مزمن کورتیزول است. علائم شامل چاقی تنه‌ای، صورت ماه کامل، هیرسوتیسم و نامنظمی قاعدگی است. شایع‌ترین علت نوع آندوژن، بیماری کوشینگ (آدنوم هیپوفیز) است. پیگمانتاسیون پوست فقط در موارد وابسته به ACTH دیده می‌شود.

جراحی ترانس‌اسفنوییدال درمان انتخابی در بیماری کوشینگ (آدنوم هیپوفیز) است.

فئوکروموسیتوم

تومور مدولای آدرنال است که کاتکول‌آمین ترشح می‌کند. علائم آن سه‌گانه فشارخون، تپش قلب و تعریق است. درمان اولیه همیشه بلوک گیرنده آلفا (فنوکسی بنزامین) است و اندازه تومور ارتباطی با سطح هورمون ترشحی ندارد.

در یک توده تصادفی آدرنال (اینسیدنتالوما)، اگر اندازه بیش از ۴ سانتی‌متر باشد یا نمای نکروز مرکزی داشته باشد، به دلیل خطر سرطان آدرنال باید جراحی شود.

واژگان کلیدی

بیماری کوشینگ: سندرم کوشینگ با منشأ آدنوم هیپوفیزی که ACTH زیادی تولید می‌کند
اینسیدنتالوما: توده آدرنالی که به طور اتفاقی در تصویربرداری‌های غیرمرتبط کشف می‌شود

اشتباه‌های رایج

اندازه‌گیری کورتیزول صبحگاهی برای غربالگری کوشینگ غلط است چون نوسان دارد؛ تست ۲۴ ساعته ادرار ارجح است.
در تومور آدرنال پیگمانتاسیون دیده نمی‌شود چون ACTH سرکوب شده است.
در فئوکروموسیتوم ابتدا بلوک آلفا و سپس بلوک بتا انجام می‌شود؛ عکس آن خطرناک است.

جمع‌بندی این مفهوم

شایع‌ترین علت کوشینگ آندوژن، آدنوم هیپوفیزی (بیماری کوشینگ) است.
گام اول پس از تایید بیوشیمیایی کوشینگ، اندازه‌گیری سطح ACTH است.
آلدوسترون در لایه گرانولوزا تولید شده و توسط رنین تنظیم می‌شود.
فئوکروموسیتوم نیاز به بلوک آلفا قبل از جراحی برای جلوگیری از بحران فشارخون دارد.
توده‌های آدرنال بالای ۴ سانتی‌متر یا هورمونی فعال، نیاز به جراحی دارند.

نکتهٔ تکمیلی

شاید جالب باشد که بدانید جراحان در قدیم برای تشخیص فئوکروموسیتوم، حین عمل شکم بیمار را فشار می‌دادند! اگر فشار خون بیمار ناگهان به اوج می‌رسید، می‌فهمیدند تومور همان‌جاست. امروزه با داروهای بلوک‌کننده آلفا، این حرکت بسیار خطرناک محسوب می‌شود و جراحان قبل از جراحی بیمار را با دارو کاملاً پایدار می‌کنند.

سندرم‌های نئوپلازی متعدد آندوکرین (MEN)

سندرم‌های MEN اختلالات ژنتیکی اتوزومال غالب هستند که باعث تومور در غدد مختلف می‌شوند. افتراق دقیق این سندرم‌ها برای غربالگری حیاتی است.

MEN-1 (سندرم ورمر)

ناشی از موتاسیون ژن MEN-1 روی کروموزوم ۱۱ است. تظاهرات شامل ۳P است: Parathyroid (هیپرپاراتیروییدی اولیه - شایع‌ترین تظاهر)، Pancreas (گاسترینوما شایع‌ترین تومور عملکردی)، و Pituitary (پرولاکتینوما - که باعث گالاکتوره می‌شود). علت اصلی مرگ در این‌ها گاسترینوما است.

MEN-2 (ناشی از موتاسیون RET)

MEN-2A: سه‌گانه کارسینوم مدولاری (MTC)، فئوکروموسیتوم و هیپرپاراتیروییدی.
MEN-2B: شامل MTC (زودهنگام و تهاجمی)، فئوکروموسیتوم، نوروم‌های مخاطی و ظاهر مارفانویید. در این نوع، هیپرپاراتیروییدی نادر است.

ویژگی	MEN-1	MEN-2A	MEN-2B
MTC	✗	✓	✓ (زودهنگام)
پاراتیرویید	✓ (شایع)	✓	✗ (نادر)
فئو	✗	✓	✓

در افراد بی‌علامت با جهش MEN-1 برخلاف MEN-2، جراحی پیشگیرانه انجام نمی‌شود و فقط پایش بیوشیمیایی صورت می‌گیرد.

واژگان کلیدی

گاسترینوما: تومور پانکراس که با ترشح گاسترین باعث زخم‌های شدید گوارشی می‌شود (سندرم زولینگر-الیسون)
ظاهر مارفانویید: قد بلند، اندام‌های کشیده و مفاصل شل که از ویژگی‌های ظاهری اختصاصی MEN-2B است

اشتباه‌های رایج

MTC در سندرم MEN-1 دیده نمی‌شود؛ فریب شباهت اسمی را نخورید.
گالاکتوره مربوط به تومور هیپوفیز (پرولاکتینوما) است، نه تومورهای پانکراس.
پیش از آزمایش گاسترین، حتماً باید قرص‌های PPI قطع شوند تا جواب کاذب نباشد.

جمع‌بندی این مفهوم

MEN-1 شامل تومورهای پاراتیرویید، پانکراس و هیپوفیز است.
هیپرپاراتیروییدی اولیه شایع‌ترین تظاهر در هر دو سندرم MEN-1 و MEN-2A است.
گاسترینوما شایع‌ترین تومور عملکردی پانکراس در MEN-1 و عامل اصلی مورتالیتی است.
MEN-2B با MTC بسیار تهاجمی، نوروم مخاطی و ظاهر مارفانویید شناخته می‌شود.
تشخیص لوکالیزاسیون تومورهای پانکراس در MEN-1 با Ga-DOTATATE PET دقیق‌تر است.

نکتهٔ تکمیلی

شاید بپرسید چرا گاسترینوما در MEN-1 اینقدر کشنده است؟ این تومورها اغلب بسیار کوچک و چندگانه (مولتی‌فوکال) در دئودنوم هستند. جراح ممکن است تومور پانکراس را بردارد اما ده‌ها تومور میلی‌متری در دیواره روده باقی بماند که به ترشح اسید وحشتناک و سوراخ شدن معده بیمار منجر می‌شوند. به همین دلیل تشخیص دقیق آن‌ها با اسکن‌های جدید حیاتی است.

ارزیابی اولیه و تشخیصی ندول تیرویید

نقش TSH در مسیر تشخیصی

عوامل خطر بالینی

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

تفسیر سیتولوژی تیرویید (سیستم بتسدا)

دسته‌های تشخیصی و غیرتشخیصی

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

بیماری گریوز و مدیریت هیپرتیروییدی

رویکردهای درمانی

موارد خاص

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

انواع سرطان تیرویید و لنفوم

کارسینوم پاپیلاری تیرویید (PTC)

لنفوم تیرویید

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

کارسینوم مدولاری تیرویید (MTC) و ژنتیک RET

ویژگی‌های بالینی و پاتولوژیک

غربالگری و جراحی پروفیلاکتیک

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

آناتومی و فیزیولوژی تیرویید

هورمون‌های تیروییدی و فعال‌سازی

موارد خاص

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

متابولیسم کلسیم و هورمون پاراتیرویید (PTH)

فعال‌سازی ویتامین D

هیپرکلسمی و اورژانس‌های آن

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

اختلالات غدد پاراتیرویید و جراحی

ملاحظات جراحی

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

بیماری‌های آدرنال و سندرم کوشینگ

سندرم کوشینگ

فئوکروموسیتوم

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

سندرم‌های نئوپلازی متعدد آندوکرین (MEN)

MEN-1 (سندرم ورمر)

MEN-2 (ناشی از موتاسیون RET)

واژگان کلیدی

اشتباه‌های رایج

جمع‌بندی این مفهوم

نکتهٔ تکمیلی

غدد: از ندول تا سندرم!

فیزیولوژی تیرویید و کلسیم

ارزیابی ندول تیرویید و بتسدا

سرطان تیرویید و گریوز

پاراتیرویید و آدرنال

سندرم‌های MEN و جهش RET

نکات کلیدی

خودت را بسنج

درس‌های دیگر این بخش · جراحی