پانکراس

10 مفهوم در این درس

آزمونک سریع

با چند پرسش تصادفی، آمادگی‌ات را بسنج

در حال آماده‌سازی آزمونک…

فیزیولوژی و آنزیم‌های پانکراس

پانکراس یک عضو حیاتی با دو عملکرد اگزوکرین (گوارشی) و آندوکرین (هورمونی) است. برای جلوگیری از تخریب بافت پانکراس توسط آنزیم‌های خودش (خود‌هضمی)، اکثر آنزیم‌های پروتئولیتیک به صورت غیرفعال یا زیموژن ترشح می‌شوند.

مکانیسم فعال‌سازی آنزیم‌ها

آنزیم‌های تریپسین و کیموتریپسین به ترتیب به صورت تریپسینوژن و کیموتریپسینوژن تولید و ترشح می‌شوند. این مواد پس از ورود به دئودنوم (دوازدهه)، توسط آنزیم انتروکیناز که از مخاط روده ترشح می‌شود، فعال می‌گردند. تریپسین فعال شده، خود باعث فعال‌سازی سایر زیموژن‌ها می‌شود.

آمیلاز تنها آنزیم اصلی پانکراس است که مستقیماً به شکل فعال ترشح می‌شود؛ در حالی که لیپاز و پروتئازها به شکل غیرفعال ترشح می‌گردند.

تنظیم هورمونی

هورمون کوله‌سیستوکینین (CCK) که از سلول‌های I دئودنوم در پاسخ به غذا ترشح می‌شود، محرک اصلی ترشح آنزیم‌های پانکراس است. همچنین هورمون سکرتین باعث ترشح مایع غنی از بیکربنات برای خنثی‌سازی اسید معده می‌شود.

آنزیمشکل ترشحیمحل فعال‌سازی
آمیلازفعالپانکراس
تریپسینغیرفعالدئودنوم
لیپازغیرفعالدئودنوم

واژگان کلیدی

زیموژن
شکل غیرفعال و پیش‌ساز یک آنزیم که برای فعالیت نیاز به تغییرات بیوشیمیایی دارد.
انتروکیناز
آنزیمی در مخاط دوازدهه که تریپسینوژن را به تریپسین فعال تبدیل می‌کند.
CCK
هورمونی که از روده باریک ترشح شده و باعث انقباض کیسه صفرا و ترشح آنزیم‌های پانکراس می‌شود.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم لیپاز به صورت فعال ترشح می‌شود؛ فقط آمیلاز به صورت فعال ترشح می‌گردد.
  • هورمون CCK از پانکراس ترشح نمی‌شود، بلکه محرک اثر بر روی پانکراس است و منشأ روده‌ای دارد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • پانکراس آنزیم‌های خود را برای پیشگیری از خودهضمی به صورت غیرفعال ترشح می‌کند.
  • تریپسین و کیموتریپسین زیموژن‌هایی هستند که در دئودنوم توسط انتروکیناز فعال می‌شوند.
  • آمیلاز استثنا بوده و به صورت فعال ترشح می‌شود.
  • هورمون CCK مترشحه از دئودنوم، مسئول تحریک ترشح آنزیم‌های گوارشی پانکراس است.
  • سکرتین علاوه بر تحریک ترشح بیکربنات، در حالت طبیعی محرک ترشح انسولین نیز هست.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که پانکراس دارای مکانیسم‌های دفاعی متعددی علاوه بر ترشح زیموژن‌هاست. برای مثال، پانکراس پروتئینی به نام مهارکننده تریپسین (PSTI) نیز ترشح می‌کند تا اگر مقدار کمی تریپسین درون خود پانکراس فعال شد، بلافاصله آن را مهار کرده و از پانکراتیت جلوگیری کند.

پانکراتیت حاد: اتیولوژی و تشخیص

پانکراتیت حاد التهاب ناگهانی پانکراس است که طیف وسیعی از علائم خفیف تا مرگبار را شامل می‌شود. شایع‌ترین علائم آن درد شدید و ثابت در ناحیه اپی‌گاستر است که به پشت انتشار یافته و معمولاً با نشستن یا خم شدن به جلو بهبود نسبی می‌یابد.

علل ایجاد بیماری

سنگ‌های صفراوی و مصرف الکل مسئول بیش از ۸۵٪ موارد هستند. سنگ صفراوی شایع‌ترین علت مکانیکی و مسئول ۶۰٪ موارد غیرالکلی است. سایر علل شامل:

  • اختلالات متابولیک: هیپرتری‌گلیسریدمی شدید (همراه با پلاسمای شیری و گزانتومای نارنجی) و هیپرکلسمی.
  • داروها: تیازیدها، آزاتیوپرین و کورتیکواستروئیدها.
  • موارد خاص: عقرب‌گزیدگی و عارضه بعد از ERCP (در ۵-۱۵٪ موارد).

در فردی با هیپرتری‌گلیسریدمی شدید، مشاهده پاپول‌های نارنجی (Eruptive xanthoma) روی پوست و پلاسمای کدر و شیری‌رنگ در آزمایشگاه، تشخیص پانکراتیت ناشی از چربی بالا را قویاً مطرح می‌کند.

تشخیص بالینی و آزمایشگاهی

تشخیص بر پایه تظاهرات بالینی و افزایش حداقل ۳ برابری آنزیم‌های آمیلاز و لیپاز است. لازم به ذکر است که آمیلاز ممکن است در بیماری‌های غیرپانکراسی مثل بارداری خارج‌رحمی یا انسداد روده نیز بالا برود، اما در نارسایی کبد معمولاً بالا نمی‌رود.

شدت درد پانکراتیت حاد با استفراغ کردن کاهش نمی‌یابد، که این ویژگی آن را از دردهای ناشی از انسداد روده متمایز می‌کند.

واژگان کلیدی

Grey Turner sign
کبودی و اکیموز در پهلوها که نشانه خونریزی رتروپریتوئن در پانکراتیت شدید است.
Cullen sign
کبودی اطراف ناف که نشان‌دهنده پانکراتیت نکروزان شدید است.
Pancreas divisum
ناهنجاری مادرزادی که در آن اکثر ترشحات پانکراس به جای پاپیلای ماژور، از طریق پاپیلای مینور تخلیه می‌شود.

اشتباه‌های رایج

  • هیپرکلسمی (کلسیم بالا) باعث پانکراتیت می‌شود، نه هیپوکلسمی.
  • سطح آمیلاز و لیپاز نشان‌دهنده وجود بیماری است اما لزوماً با شدت تخریب بافت یا پیش‌آگهی (مرگ و میر) ارتباط مستقیم ندارد.
  • Cullen sign مربوط به پانکراتیت شدید است، نه آپاندیسیت.

جمع‌بندی این مفهوم

  • سنگ صفراوی و الکل شایع‌ترین علل پانکراتیت حاد هستند.
  • درد کلاسیک اپی‌گاستر با انتشار به پشت و بهبود با خم شدن به جلو از مشخصات بارز است.
  • تشخیص بر اساس تظاهرات بالینی و افزایش سطح سرمی آمیلاز و لیپاز انجام می‌شود.
  • علائم پوستی مانند Grey Turner و Cullen نشان‌دهنده شدت بالای بیماری و خونریزی پشت صفاقی هستند.
  • در Pancreas divisum، تخلیه ترشحات از پاپیلای مینور می‌تواند ریسک پانکراتیت را افزایش دهد.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که نام گذاری علائم Grey Turner و Cullen به احترام جراحانی است که اولین بار این تظاهرات پوستی را در بیماران با خونریزی‌های داخلی توصیف کردند. علامت Grey Turner در سال ۱۹۱۹ توسط George Grey Turner توصیف شد. جالب اینجاست که این علائم لزوماً بلافاصله ظاهر نمی‌شوند و ممکن است ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد از شروع التهاب شدید پانکراس بروز کنند.

ارزیابی شدت و تصویربرداری در پانکراتیت

پیش‌بینی شدت پانکراتیت حاد برای تعیین سطح مراقبت بیمار (بستری عادی یا ICU) حیاتی است. سیستم‌های امتیازبندی متعددی برای این کار وجود دارد.

معیارهای رانسون (Ranson Criteria)

این معیارها در دو زمان پذیرش و ۴۸ ساعت اول بررسی می‌شوند. نکته مهم این است که مقادیر آستانه در پانکراتیت صفراوی با غیرصفراوی (مانند الکلی) متفاوت است.

  • هنگام پذیرش: سن، WBC (گلبول سفید)، گلوکز سرمی، LDH و AST.
  • طی ۴۸ ساعت: افت هماتوکریت، افزایش BUN، کلسیم سرمی، PaO۲، کمبود باز (Base Deficit) و تجمع مایع.

آمیلاز، لیپاز و سدیم سرم جزو معیارهای رانسون برای تعیین شدت بیماری نیستند.

نقش تصویربرداری (CT اسکن)

CT اسکن روش اصلی برای ارزیابی عوارض است. مشاهده تجمعات مایع پری‌پانکراسی نشان‌دهنده شدت بالاتر و گرید بدتر بیماری نسبت به صرفاً بزرگ شدن پانکراس است. همچنین برای تشخیص نکروز پانکراس حتماً باید از کنتراست تزریقی استفاده کرد؛ نواحی نکروتیک کنتراست را جذب نمی‌کنند.

یافته CTشدت و پیش‌آگهی
بزرگی پانکراسخفیف / خوب
تجمع مایع منفردمتوسط / نگران‌کننده
هوای رتروپریتوئنشدید / احتمال نکروز عفونی

واژگان کلیدی

LDH و AST
دو آنزیم مورد بررسی در معیارهای رانسون هنگام پذیرش که سطوح بالای آن‌ها نشانه شدت بیماری است.
Base Deficit
یکی از معیارهای ۴۸ ساعته رانسون که نشان‌دهنده اسیدوز متابولیک و وخامت حال بیمار است.
کنتراست وریدی
ماده حاجب برای CT اسکن که جهت تشخیص نواحی فاقد خونرسانی (نکروز) الزامی است.

اشتباه‌های رایج

  • به اشتباه تصور می‌شود آمیلاز بالا یعنی پانکراتیت شدید؛ در حالی که آمیلاز در معیارهای شدت (رانسون) جایی ندارد.
  • بدون تزریق کنتراست، CT اسکن نمی‌تواند با دقت نکروز پانکراس را نشان دهد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • معیارهای رانسون در زمان پذیرش و ۴۸ ساعت بعد برای پیش‌بینی مورتالیتی چک می‌شوند.
  • مقادیر رانسون بسته به اتیولوژی (صفراوی یا غیرصفراوی) تفاوت‌های اندکی در اعداد آستانه دارند.
  • در ۴۸ ساعت اول، پارامترهایی مثل افت هماتوکریت و افزایش BUN اهمیت ویژه‌ای دارند.
  • یافته‌های CT اسکن تعیین‌کننده گرید بیماری هستند؛ تجمع مایع و هوای رتروپریتوئن نشانگر شدت بالا می‌باشند.
  • ERCP کاربرد تشخیصی اولیه در پانکراتیت حاد ندارد و روشی تهاجمی محسوب می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

معیارهای رانسون یکی از قدیمی‌ترین و معتبرترین سیستم‌هاست، اما ایراد بزرگ آن این است که برای تکمیل امتیاز نهایی باید ۴۸ ساعت صبر کرد. به همین دلیل امروزه از معیارهای سریع‌تری مثل BISAP یا سیستم APACHE II نیز استفاده می‌شود که می‌توانند در همان ساعات اولیه وضعیت بیمار را پیش‌بینی کنند.

مدیریت درمانی پانکراتیت حاد و صفراوی

هدف اصلی در درمان پانکراتیت حاد، استراحت دادن به پانکراس و حمایت از عملکردهای حیاتی بدن است.

اقدامات اولیه و حمایتی

مهم‌ترین اقدام، NPO کردن بیمار (عدم مصرف خوراکی) است که موثرترین راه برای کاهش ترشحات پانکراس محسوب می‌شود. در کنار آن، احیای مایعات با لیترهای متعدد سرم ایزوتونیک (مانند رینگر لاکتات) برای جبران مایعاتی که در فضا‌های بین‌بافتی (سکستراسیون) جمع شده‌اند، ضروری است.

تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک در پانکراتیت حاد (حتی در موارد شدید) توصیه نمی‌شود؛ مگر اینکه عفونت قطعی ثابت گردد.

پانکراتیت صفراوی و ERCP

در پانکراتیت ناشی از سنگ صفراوی بدون عارضه، ERCP فوری اندیکاسیون ندارد. ERCP فوری فقط زمانی انجام می‌شود که علائم کلانژیت حاد یا انسداد مداوم مجرای صفراوی (مانند یرقان پیشرونده) وجود داشته باشد.

کله‌سیستکتومی پیشگیرانه

برای جلوگیری از حملات مجدد (که احتمال آن تا ۵۰٪ است)، انجام کله‌سیستکتومی (برداشتن کیسه صفرا) حیاتی است. در موارد خفیف یا متوسط، این جراحی باید در همان نوبت بستری و قبل از ترخیص بیمار انجام شود تا ریسک عود به ۵٪ کاهش یابد.

بیماری با پانکراتیت صفراوی خفیف که دردش ساکت شده، نباید مستقیماً به خانه فرستاده شود؛ بلکه باید ابتدا تحت جراحی کله‌سیستکتومی قرار گیرد و سپس ترخیص شود.

واژگان کلیدی

NPO
مخفف کلمه لاتین به معنای «هیچ چیز از طریق دهان» که پایه اولیه درمان پانکراتیت است.
کلانژیت حاد
عفونت مجاری صفراوی که در کنار پانکراتیت، نیاز به مداخله فوری ERCP ایجاد می‌کند.
اکترئوتید
دارویی که تصور می‌شد ترشح پانکراس را کم می‌کند اما در عمل تأثیر مفیدی بر پیامد پانکراتیت حاد ندارد.

اشتباه‌های رایج

  • تصور غلط: تجویز آنتی‌بیوتیک برای پیشگیری از عفونی شدن نکروز استریل لازم است. (حقیقت: آنتی‌بیوتیک مورتالتی را تغییر نمی‌دهد و مقاومت دارویی ایجاد می‌کند).
  • تاخیر در جراحی کله‌سیستکتومی به بعد از ترخیص، اشتباهی است که باعث عود زودهنگام پانکراتیت می‌شود.

جمع‌بندی این مفهوم

  • NPO کردن بیمار موثرترین روش برای کاهش تحریک پانکراس است.
  • احیای مایع تهاجمی با سرم‌های ایزوتونیک در ساعات اولیه برای جلوگیری از نارسایی کلیه الزامی است.
  • ERCP فوری فقط در موارد انسداد مداوم یا کلانژیت کاربرد دارد.
  • کله‌سیستکتومی باید حتماً پیش از ترخیص در موارد صفراوی انجام شود.
  • داروهایی مثل اکترئوتید یا آنتی‌اسیدها جایگاه ثابت و مفیدی در درمان پانکراتیت حاد ندارند.

نکتهٔ تکمیلی

شاید بپرسید چرا آنتی‌بیوتیک نمی‌دهیم؟ تحقیقات نشان داده که پانکراس در فاز اولیه دچار التهاب شیمیایی است نه میکروبی. تجویز بی‌رویه آنتی‌بیوتیک باعث می‌شود اگر بعداً پانکراس واقعاً عفونی شد، میکروب‌های مقاوم به درمان یا قارچ‌ها در آن رشد کنند که درمانشان بسیار سخت‌تر است.

پانکراتیت مزمن و مدیریت آن

پانکراتیت مزمن با تخریب برگشت‌ناپذیر و پیشرونده بافت پانکراس مشخص می‌شود. برخلاف پانکراتیت حاد، در اینجا فیبروز جایگزین بافت سالم شده و عملکردهای پانکراس برای همیشه مختل می‌شوند.

تظاهرات بالینی

شایع‌ترین علامت، درد شکمی مزمن و مبهم در اپی‌گاستر است که به پشت منتشر می‌شود. با پیشرفت بیماری، نارسایی اگزوکرین منجر به استئاتوره (مدفوع چرب) و نارسایی آندوکرین منجر به دیابت می‌شود.

علت‌شناسی و تشخیص

شایع‌ترین علت پانکراتیت مزمن، مصرف طولانی‌مدت الکل (۷۰٪ موارد) است. برای تشخیص، CT اسکن، MRCP و EUS بسیار دقیق‌تر از سونوگرافی ساده شکمی هستند، چرا که می‌توانند کلسیفیکاسیون‌ها و تغییرات مجرا را بهتر نشان دهند.

در پانکراتیت مزمن، برخلاف نوع حاد، سنگ صفراوی عامل شایعی نیست؛ الکل حرف اول را می‌زند.

رویکردهای جراحی

جراحی در موارد درد مقاوم به درمان انجام می‌شود. دو رویکرد کلی وجود دارد:

  1. جراحی‌های درناژ (مانند Puestow): اگر مجرای پانکراس متسع (بیش از ۴ میلی‌متر) باشد، انجام می‌شود و بافت پانکراس را حفظ می‌کند.
  2. جراحی‌های رزکسیونی (مانند ویپل یا پانکراتکتومی): اگر مجرا متسع نباشد یا توده وجود داشته باشد، استفاده می‌شود.

استفاده از مکمل‌های آنزیم پانکراس به هضم چربی‌ها کمک کرده و موجب کاهش استئاتوره در بیماران می‌شود.

واژگان کلیدی

Puestow Procedure
نوعی جراحی درناژ (Lateral Pancreaticojejunostomy) برای پانکراتیت مزمن با مجرای گشاد.
استئاتوره
مدفوع چرب، حجیم و بدبو ناشی از عدم هضم چربی به دلیل کمبود آنزیم لیپاز پانکراس.
پانکراتکتومی توتال
برداشتن کامل پانکراس که روش ارجحی نیست چون باعث دیابت شدید و سوءجذب کامل می‌شود.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه: سنگ صفراوی شایع‌ترین علت پانکراتیت مزمن است. (حقیقت: سنگ صفراوی علت نوع حاد است، الکل علت نوع مزمن).
  • جراحی ویپل برای درناژ مجرای متسع در پانکراتیت مزمن نیست؛ انتخاب اول جراحی Puestow است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • پانکراتیت مزمن یک آسیب دائمی و فیبروتیک به پانکراس است.
  • مصرف الکل اصلی‌ترین فاکتور ایجاد‌کننده در این بیماری است.
  • تریاد کلاسیک شامل درد، استئاتوره و دیابت است.
  • جراحی‌های درناژ به دلیل حفظ بافت عملکردی، نارسایی‌های پانکراس را به تأخیر می‌اندازند.
  • درمان با آنزیم‌های خوراکی پانکراس گامی اساسی در کنترل سوءجذب است.

نکتهٔ تکمیلی

بسیاری از بیماران پانکراتیت مزمن از دردی رنج می‌برند که با هیچ مسکنی آرام نمی‌شود. جالب است بدانید که گاهی در این بیماران «نورولیز شبکه سلیاک» انجام می‌شود؛ یعنی با تزریق الکل یا مواد خاص تحت هدایت سونوگرافی آندوسکوپیک، اعصابی که پیام درد را از پانکراس به مغز می‌برند، فلج می‌کنند تا بیمار برای مدتی از درد رهایی یابد.

سرطان پانکراس: پاتوژنز و تشخیص

بیش از ۹۰٪ سرطان‌های پانکراس از نوع آدنوکارسینوم مجاری هستند. این تومورها اغلب در سر پانکراس (دو سوم موارد) ایجاد می‌شوند که منجر به یرقان انسدادی زودهنگام می‌گردد.

ژنتیک و عوامل خطر

سیگار کشیدن عامل خطر قطعی و اثبات شده است که ریسک را ۲ برابر می‌کند. در سطح مولکولی، شایع‌ترین و اولین جهش در انکوژن K-ras (بیش از ۹۰٪ موارد) رخ می‌دهد. جهش در ژن‌های سرکوب‌کننده تومور مانند p53 (دومین جهش شایع)، p16 و SMAD4 نیز در مراحل بعدی دیده می‌شوند.

ژن p53 شایع‌ترین جهش در تمام سرطان‌های انسان است و در سرطان پانکراس رتبه دوم را دارد.

تشخیص و مرحله‌بندی

روش تصویربرداری انتخابی برای تشخیص و مرحله‌بندی (Staging)، CT اسکن چندفازی با کنتراست است. این روش به خوبی موارد زیر را نشان می‌دهد:

  • ارتباط توده با عروق حیاتی (شریان مزانتریک فوقانی و ورید پورت).
  • سطح انسداد صفراوی.
  • متاستازهای کبدی یا صفاقی (آسیت).

در بیماری با یرقان بدون درد، کاهش وزن، مدفوع روشن (آکولیک) و توده در سر پانکراس، محتمل‌ترین یافته مولکولی جهش K-ras در بستری از آدنوکارسینوم پانکراس است.

پیش‌آگهی (Prognosis)

عوامل نشان‌دهنده پیش‌آگهی بد شامل تومور بزرگتر از ۳ سانتی‌متر، درگیری غدد لنفاوی، حاشیه جراحی مثبت و تهاجم به اعصاب (Perineural invasion) هستند. جالب است که سطح بالای بیلی‌روبین به تنهایی معیار مستقلی برای پیش‌آگهی بد نیست.

واژگان کلیدی

K-ras
شایع‌ترین و نخستین جهش انکوژنی در سرطان پانکراس.
p53
ژن سرکوب‌کننده تومور که به نگهبان ژنوم معروف است و در سرطان پانکراس جهش می‌باید.
یرقان آکولیک
زردی همراه با مدفوع کم‌رنگ ناشی از انسداد کامل مسیر صفرا توسط تومور سر پانکراس.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه: MRI یا سونوگرافی بهترین روش تشخیص سرطان پانکراس هستند. (حقیقت: CT اسکن با کنتراست استاندارد طلایی است).
  • اشتباه: شایع‌ترین جهش p53 است. (حقیقت: شایع‌ترین و اولین جهش K-ras است).
  • اشتباه: الکل عامل خطر قطعی سرطان پانکراس است. (حقیقت: سیگار عامل قطعی است، در مورد الکل اختلاف نظر وجود دارد).

جمع‌بندی این مفهوم

  • آدنوکارسینوم شایع‌ترین نوع سرطان پانکراس است و عمدتاً در سر پانکراس رخ می‌دهد.
  • جهش K-ras کلیدی‌ترین یافته ژنتیکی در پاتوژنز این بیماری است.
  • CT اسکن روش ارجح برای تعیین قابلیت جراحی (رزکسیون) تومور است.
  • مشاهده آسیت یا درگیری عروق عمقی نشان‌دهنده غیرقابل جراحی بودن تومور است.
  • سیگار کشیدن ریسک ابتلا را به طور جدی افزایش می‌دهد.

نکتهٔ تکمیلی

سرطان پانکراس به دلیل تشخیص دیررس، یکی از کشنده‌ترین سرطان‌هاست. اما چرا دیر تشخیص داده می‌شود؟ چون پانکراس در عمق شکم و پشت معده قرار دارد و تومورهای تنه و دم آن تا زمانی که خیلی بزرگ نشوند یا به اعصاب پشت نزنند، هیچ دردی ایجاد نمی‌کنند. برخلاف تومور سر پانکراس که با ایجاد زردی (یرقان) زودتر خودش را لو می‌دهد!

درمان‌های جراحی و تکمیلی سرطان پانکراس

درمان اصلی سرطان پانکراس بر پایه جراحی است، اما به دلیل ماهیت تهاجمی بیماری، درمان‌های دارویی و رادیوتراپی نیز نقش مهمی دارند.

انواع جراحی

  • عمل جراحی ویپل (Whipple): برای تومورهای سر پانکراس و ضایعات پری‌آمپولاری استفاده می‌شود. در این عمل سر پانکراس و دئودنوم برداشته می‌شوند.
  • پانکراتکتومی دیستال: برای تومورهای تنه و دم پانکراس استفاده می‌شود.

درمان‌های تکمیلی (Adjuvant)

درمان آدجوانت به درمان‌هایی گفته می‌شود که بعد از جراحی برای از بین بردن سلول‌های باقی‌مانده و افزایش بقا انجام می‌شود؛ داروی جمسیتابین (Gemcitabine) استاندارد این حوزه است. در مقابل، درمان نئوادجوانت قبل از جراحی انجام می‌شود که مفید بودن قطعی آن هنوز برای تمام موارد ثابت نشده است.

در تومورهای غیرقابل جراحی، قبل از شروع هرگونه شیمی‌درمانی، انجام بیوپسی سوزنی برای تأیید نوع بافت الزامی است.

نوع درمانزمان انجامهدف اصلی
نئوادجوانتقبل از عملکوچک کردن تومور
آدجوانتبعد از عملکاهش ریسک عود

واژگان کلیدی

Gemcitabine
داروی شیمی‌درمانی اصلی که در درمان کمکی سرطان پانکراس برای افزایش بقا استفاده می‌شود.
ویپل (Whipple)
جراحی پانکراتیکودئودنکتومی که پیچیده‌ترین جراحی گوارشی محسوب می‌شود.
R1 Resection
جراحی که در آن حاشیه میکروسکوپی تومور مثبت باقی مانده و نشان‌دهنده پیش‌آگهی بد است.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه: عمل ویپل برای تومورهای دم پانکراس انجام می‌شود. (حقیقت: ویپل برای سر پانکراس و پانکراتکتومی دیستال برای دم است).
  • اشتباه: نئوادجوانت یعنی درمان بعد از عمل. (حقیقت: نئوادجوانت «قبل» از جراحی است).

جمع‌بندی این مفهوم

  • جراحی ویپل درمان استاندارد برای تومورهای قابل رزکسیون سر پانکراس است.
  • تومورهای تنه و دم معمولاً با پانکراتکتومی دیستال درمان می‌شوند.
  • کموتراپی آدجوانت با جمسیتابین باعث افزایش طول عمر بیماران می‌شود.
  • قبل از شیمی‌درمانی در موارد پیشرفته، تأیید پاتولوژیک با بیوپسی ضروری است.
  • درمان‌های نئوادجوانت بیشتر در موارد مرزی (Borderline) کاربرد دارند.

نکتهٔ تکمیلی

عمل جراحی ویپل که نام علمی آن «پانکراتیکودئودنکتومی» است، به قدری سنگین است که جراح باید سه آناستوموز (اتصال) جدید برقرار کند: اتصال پانکراس به روده، کبد به روده و معده به روده. به دلیل سختی این عمل، توصیه می‌شود حتماً در مراکزی انجام شود که تعداد بالایی از این جراحی را در سال انجام می‌دهند، چون تجربه جراح رابط مستقیم با زنده ماندن بیمار دارد.

تومورهای نوروآندوکرین پانکراس (PNETs)

این تومورها از سلول‌های جزایر لانگرهانس منشأ می‌گیرند و به دو دسته عملکردی (ترشح‌کننده هورمون) و غیرعملکردی تقسیم می‌شوند. بیشتر این تومورها اسپورادیک هستند اما ممکن است در زمینه سندرم MEN1 به صورت خانوادگی رخ دهند.

انسولینوما (Insulinoma)

شایع‌ترین نوع عملکردی است. برخلاف بقیه، ۹۰٪ موارد خوش‌خیم و منفرد هستند. تشخیص آن با تریاد ویپل و سطح بالای C-peptide میسر است.

تریاد ویپل: علائم هیپوگلیسمی، قند خون زیر ۵۰ و بهبود علائم بلافاصله پس از دریافت قند.

گاسترینوما و سندرم زولینگر-الیسون

باعث ترشح بیش از حد اسید معده، زخم‌های مقاوم و اسهال می‌شود. بش از ۵۰٪ این تومورها در دیواره دئودنوم قرار دارند. تست تشخیصی انتخابی، تست تحریکی سکرتین است.

ویپوما (VIPoma) و سایر تومورها

ویپوما باعث سندرم WDHA یا Pancreatic Cholera می‌شود (اسهال آبکی حجیم، هیپوکالمی و هیپوکلریدری). گلوکاگونوما با دیابت و راش Necrolytic migratory erythema شناخته می‌شود. سوماتوستاتینوما نیز باعث تریاد دیابت، سنگ صفرا و استئاتوره می‌گردد.

تومورعلامت کلیدیماهیت
انسولینوماهیپوگلیسمی / افزایش وزن۹۰٪ خوش‌خیم
گاسترینومازخم پپتیک / اسهالاغلب بدخیم
ویپومااسهال آبکی حجیم (وبا)اغلب بدخیم

واژگان کلیدی

MEN1
سندرم ژنتیکی که باعث تومورهای همزمان در پاراتیروئید، هیپوفیز و پانکراس می‌شود.
C-peptide
محصول جانبی تولید انسولین در بدن که سطح بالای آن در کنار هیپوگلیسمی، نشانه انسولینوماست.
Octreoscan
اسکن هسته‌ای برای یافتن PNETs که برای انسولینوما حساسیت کمی دارد.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه: انسولینوما باعث کاهش وزن می‌شود. (حقیقت: بیمار برای فرار از افت قند مدام غذا می‌خورد و چاق می‌شود).
  • اشتباه: Octreoscan بهترین راه یافتن انسولینوماست. (حقیقت: انسولینوما گیرنده کمی دارد و اسکن آن حساسیت کمی دارد؛ CT و EUS بهترند).
  • اشتباه: سوماتوستاتینوما باعث افزایش گاسترین می‌شود. (حقیقت: سوماتوستاتین یک مهارکننده است و ترشح گاسترین را کم می‌کند).

جمع‌بندی این مفهوم

  • تومورهای نوروآندوکرین پانکراس می‌توانند هورمون‌های مختلفی ترشح کنند.
  • انسولینوما شایع‌ترین نوع بوده و برخلاف بقیه اکثراً خوش‌خیم و کوچک است.
  • گاسترینوما علت سندرم زولینگر-الیسون است و اغلب در خارج پانکراس (دئودنوم) یافت می‌شود.
  • ویپوما باعث اسهال‌های بسیار شدید (تا ۸ لیتر در روز) می‌شود که با ناشتا بودن قطع نمی شود.
  • گلوکاگونوما با راش پوستی مهاجر و دیابت خفیف تظاهر می‌یابد.

نکتهٔ تکمیلی

تکنیک ASVS یک روش کارآگاهی بسیار جالب برای پیدا کردن انسولینوماهای بسیار کوچک است. جراح شریان‌های پانکراس را یک به یک با کلسیم تحریک می‌کند و همزمان از ورید کبد خون می‌گیرد. هرجا کلسیم تزریق شد و ناگهان سطح انسولین در خون کبد جهش کرد، یعنی تومور دقیقاً در همان بخش پانکراس پنهان شده است!

نئوپلاسم‌های کیستیک پانکراس

کیست‌های پانکراس طیف وسیعی از ضایعات خوش‌خیم تا پیش‌سرطانی را شامل می‌شوند. افتراق آن‌ها بر اساس اپیدمیولوژی، محل قرارگیری و آنالیز مایع کیست انجام می‌شود.

سیست آدنوم سروزی (Serous Cystadenoma)

این ضایعات معمولاً در خانم‌ها دیده شده و فاقد پتانسیل بدخیمی هستند. در آنالیز مایع این کیست، سطح CEA و آمیلاز پایین است. به همین علت در موارد بدون علامت نیازی به جراحی ندارند.

نئوپلاسم‌های موسینی (MCNs)

تقریباً همیشه در **خانم‌های میانسال** و در **تنه یا دم** شکم دیده می‌شوند. ویژگی بارز هیستولوژیک آن‌ها وجود استرومای تخمدانی در دیواره کیست است. این ضایعات پتانسیل بدخیمی دارند و سطح CEA در آن‌ها بالاست؛ بنابراین حتی در صورت بدون علامت بودن باید جراحی شوند.

IPMN (نئوپلاسم پاپیلاری موسینی داخل مجاری)

برخلاف بقیه، در مردان شایع‌تر است. بر دو نوع است:

  • Main-duct: درگیری مجرای اصلی که پتانسیل بدخیمی بالایی دارد.
  • Branch-duct: درگیری مجاری فرعی با خطر کمتر.

اندیکاسیون جراحی در IPMN: اندازه بیشتر از ۳ سانتی‌متر، وجود علائم (مثل یرقان) یا وجود ندول در جدار کیست.

بالا بودن سطح آمیلاز در مایع کیست پانکراس به جای نئوپلاسم، بیشتر مطرح‌کننده سودوسیست (Pseudocyst) است که ناشی از التهاب قبلی پانکراس می‌باشد.

واژگان کلیدی

استرومای تخمدانی
بافت خاصی در دیواره نئوپلاسم‌های موسینی پانکراس که در IPMN دیده نمی‌شود.
CEA
نشانگر توموری که سطح بالای آن در مایع کیست، نشانه ماهیت موسینی و خطر بدخیمی است.
IPMN
نئوپلاسمی که مستقیماً با سیستم مجاری پانکراس در ارتباط است و می‌تواند به سرطان تبدیل شود.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه: تمام کیست‌های پانکراس باید جراحی شوند. (حقیقت: سیست آدنوم سروزی بدون علامت نیاز به عمل ندارد).
  • اشتباه: IPMN در خانم‌ها شایع‌تر است. (حقیقت: IPMN در مردان شایع‌تر است).
  • اشتباه: آمیلاز بالا در کیست نشانه سرطان است. (حقیقت: آمیلاز بالا نشانه سودوسیست یا ارتباط با مجراست).

جمع‌بندی این مفهوم

  • سیست آدنوم سروزی خوش‌خیم است و مایع آن CEA پایینی دارد.
  • نئوپلاسم‌های موسینی (MCN) در خانم‌ها شایع بوده و دارای استرومای تخمدانی هستند.
  • MCNها به دلیل خطر بدخیمی، حتی بدون علامت هم جراحی می‌شوند.
  • IPMN در مجرای پانکراس رشد کرده و در مردان شایع‌تر است.
  • اندازه بالای ۳ سانتی‌متر در IPMN یک معیار مهم برای انجام جراحی است.

نکتهٔ تکمیلی

تشخیص افتراقی کیست‌های پانکراس گاهی آنقدر دشوار است که پزشکان از روشی به نام «بیوپسی با سوزن ظریف تحت هدایت EUS» استفاده می‌کنند. در این روش، پزشک با آندوسکوپ وارد معده شده و از جدار معده سوزن را وارد کیست پانکراس می‌کند تا کمی از مایع آن را بمکد. اگر مایع کشسان و غلیظ باشد (مانند سفیده تخم مرغ)، احتمال موسینی بودن و خطرناک بودن آن بسیار زیاد است.

رویکرد تشخیصی به یرقان (Jaundice)

یرقان یا زردی تظاهری از بیماری‌های زمینه‌ای مختلف است که باعث تجمع بیلی‌روبین در بافت‌ها می‌شود. اولین قدم در بالین، افتراق نوع بیلی‌روبین است.

تقسیم‌بندی اولیه

بسیار مهم است که بدانیم یرقان ناشی از افزایش بیلی‌روبین مستقیم (کونژوگه) است یا غیرمستقیم. این کار مسیر تشخیصی را کاملاً تغییر می‌دهد.

  • غیرمستقیم: معمولاً ناشی از بیماری‌های پزشکی (مدیکال) مثل همولیز (تخریب گلبول قرمز) یا سندرم ژیلبرت است.
  • مستقیم: می‌تواند ناشی از بیماری‌های کبدی (هپاتیت) یا بیماری‌های جراحی (انسداد مجاری صفراوی به دلیل سنگ یا تومور) باشد.

هیپربیلی‌روبینمی غیرمستقیم هیچ‌گاه ناشی از انسداد مجاری صفراوی (مانند سنگ یا سرطان پانکراس) نیست.

نقش تصویربرداری در یرقان انسدادی

اگر شک به انسداد (یرقان جراحی) وجود داشته باشد، CT اسکن یا MRCP برای بررسی محل انسداد و علت آن (مثلاً توده در سر پانکراس) انجام می‌شود. CT اسکن به خوبی سطح انسداد و ارتباط آن با ساختمان‌های مجاور را نشان می‌دهد.

بیماری با یرقان مستقیم و ادرار تیره که در سونوگرافی اتساع مجاری صفراوی دارد، کاندید انجام CT اسکن برای بررسی توده احتمالی در پانکراس یا سنگ گیر افتاده است.

واژگان کلیدی

بیلی‌روبین مستقیم
شکلی از بیلی‌روبین که در کبد با قند ترکیب شده و حلال در آب است؛ افزایش آن در انسدادهای صفراوی دیده می‌شود.
یرقان جراحی
زردی ناشی از انسداد مکانیکی در مسیر خروج صفرا که اغلب نیاز به مداخله جراحی یا آندوسکوپیک دارد.
آکولیک (Acholic)
مدفوع بی‌رنگ که نشانه نبود صفرا در روده به دلیل انسداد کامل مسیر است.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه: در انسداد مجاری صفراوی، بیلی‌روبین غیرمستقیم بالا می‌رود. (حقیقت: در انسداد حتماً بیلی‌روبین مستقیم یا کونژوگه افزایش می‌یابد).
  • اشتباه: هر بیماری که زرد است باید اول سونوگرافی شود. (حقیقت: اولین قدم همیشه افتراق بیوشیمیایی نوع بیلی‌روبین در آزمایش خون است).

جمع‌بندی این مفهوم

  • افتراق بین بیلی‌روبین مستقیم و غیرمستقیم اولین گام در برخورد با یرقان است.
  • بیلی‌روبین غیرمستقیم ریشه‌های خونی یا متابولیک دارد (بیماری مدیکال).
  • بیلی‌روبین مستقیم می‌تواند نشانه انسداد مکانیکی (بیماری جراحی) باشد.
  • نارسایی کلیه و برخی داروها (PPI) می‌توانند سطح گاسترین را به طور کاذب بالا ببرند.
  • CT اسکن ابزار اصلی برای مرحله‌بندی و مشاهده سطح انسداد در سرطان‌های پانکراس است.

نکتهٔ تکمیلی

چیز جالبی در مورد یرقان وجود دارد: زردی ابتدا در ملتحمه چشم (بخش سفید چشم) دیده می‌شود و بعد در پوست ظاهر می‌گردد. دلیل آن تمایل زیاد بیلی‌روبین به بافت‌های حاوی الاستین زیاد است. نکته دیگر اینکه یرقان ناشی از سرطان معمولاً «بدون درد» است، در حالی که یرقان ناشی از سنگ کیسه صفرا معمولاً با «درد شدید» همراه است. این یک قانون طلایی در جراحی است!

خلاصهٔ درس

رازهای پانکراس را بشناس!

General Surgery · Pancreas Disorders

فیزیولوژی و آنزیم‌های پانکراس

  • عملکرد پانکراس شامل دو بخش اگزوکرین و آندوکرین است.
  • ترشح آنزیم‌ها به صورت زیموژن مانع خودهضمی پانکراس می‌شود.
  • تریپسینوژن در دئودنوم توسط انتروکیناز روده فعال می‌شود.
  • برخلاف لیپاز، آمیلاز مستقیماً به شکل فعال ترشح می‌شود.
  • هورمون CCK محرک ترشح آنزیم و سکرتین محرک ترشح بیکربنات است.
زیموژن (Zymogen)
شکل غیرفعال و پیش‌ساز آنزیم

نکته: پروتئین PSTI در پانکراس با مهار تریپسین‌های فعال شده، جلوی پانکراتیت را می‌گیرد.

پانکراتیت حاد و صفراوی

  • سنگ صفراوی و الکل علت اصلی ۸۵٪ پانکراتیت‌های حاد هستند.
  • درد شدید اپی‌گاستر با خم شدن به جلو بهبود نسبی می‌یابد.
  • افزایش حداقل ۳ برابری آمیلاز و لیپاز معیار تشخیص است.
  • درمان اولیه با NPO کردن و احیای مایعات با رینگر آغاز می‌شود.
  • کله‌سیستکتومی نوع صفراوی باید قبل از ترخیص انجام شود.
گری ترنر (Grey Turner)
کبودی پهلوها به علت خونریزی پشت صفاقی

نکته: علائم گری ترنر و کالن ممکن است ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از شروع التهاب پانکراس ظاهر شوند.

پانکراتیت مزمن و کیست‌ها

  • الکل علت اصلی پانکراتیت مزمن با تریاد درد، استئاتوره و دیابت است.
  • جراحی Puestow برای مجرای متسع بالای ۴ میلی‌متر انجام می‌شود.
  • سیست آدنوم سروزی خوش‌خیم است و در موارد بدون علامت عمل نمی‌شود.
  • نئوپلاسم‌های موسینی (MCN) به دلیل خطر بدخیمی باید جراحی شوند.
  • سطح بالای آمیلاز در مایع کیست بیشتر مطرح‌کننده سودوسیست است.
استئاتوره (Steatorrhea)
مدفوع چرب ناشی از عدم جذب چربی

نکته: نورولیز شبکه سلیاک تحت هدایت EUS درد مقاوم پانکراتیت مزمن را تسکین می‌دهد.

سرطان پانکراس و درمان آن

  • شایع‌ترین سرطان پانکراس، آدنوکارسینوم در سر آن است.
  • جهش انکوژن K-ras شایع‌ترین و اولین تغییر در این سرطان است.
  • روش انتخابی برای تشخیص و مرحله‌بندی، CT با کنتراست است.
  • جراحی ویپل برای تومور سر و پانکراتکتومی دیستال برای دم است.
  • افزایش بیلی‌روبین مستقیم و مدفوع بی‌رنگ نشانه یرقان انسدادی است.
یرقان آکولیک (Acholic)
زردی و مدفوع بی‌رنگ ناشی از انسداد صفرا

نکته: زردی ابتدا در ملتحمه چشم دیده می‌شود زیرا بیلی‌روبین به الاستین تمایل زیادی دارد.

تومورهای نوروآندوکرین پانکراس

  • تومورهای PNETs می‌توانند در زمینه سندرم ژنتیکی MEN1 رخ دهند.
  • انسولینوما با افزایش وزن و تریاد ویپل (بهبود با گلوکز) همراه است.
  • گاسترینوما عامل زخم‌های گوارشی مقاوم در سندرم زولینگر-الیسون است.
  • ویپوما باعث اسهال آبکی حجیم می‌شود که با ناشتایی قطع نمی‌شود.
  • گلوکاگونوما با دیابت خفیف و راش پوستی مهاجر تظاهر می‌یابد.
سندرم WDHA
اسهال آبکی، هیپوکالمی و هیپوکلریدری ناشی از ویپوما

نکته: برای مکان‌یابی انسولینوماهای کوچک از روش تحریک شریانی با کلسیم (ASVS) استفاده می‌شود.

نکات کلیدی آزمون

  • هیپرکلسمی (کلسیم بالا) عامل پانکراتیت حاد است، نه هیپوکلسمی.
  • سطح آمیلاز و لیپاز نشان‌دهنده وجود پانکراتیت است، نه شدت آن.
  • سنگ صفراوی علت نوع حاد است؛ علت اصلی پانکراتیت مزمن مصرف الکل است.
  • ویپل برای تومور سر است؛ تنه و دم به پانکراتکتومی دیستال نیاز دارند.
  • بیمار مبتلا به انسولینوما به علت مصرف مداوم غذا دچار افزایش وزن می‌شود.
  • در یرقان انسدادی بیلی‌روبین مستقیم افزایش می‌یابد، نه غیرمستقیم.

یک تست از این درس

خودت را بسنج

بیمار مبتلا به پانکراتیت حاد تحت تصویربرداری سریال با سی‌تی اسکن قرار گرفته است. پزشک معالج با مقایسه تصاویر در حال تخمین پیش‌آگهی بیمار است. کدام تفسیر تصویربرداری صحیح است؟

  1. مشاهده تجمع مایع تک در فضای دور پانکراس نشان‌دهنده شدت کمتر بیماری نسبت به بزرگ شدن ساده پانکراس در سی‌تی اسکن است.
  2. هوای رتروپریتوئن در سی‌تی اسکن بدون کنتراست به خوبی دیده شده و نشان‌دهنده کاهش احتمال وجود نکروز در بافت پانکراس است.
  3. بزرگی پانکراس به عنوان تنها یافته در سی‌تی اسکن همواره نشان‌دهنده پیش‌آگهی بسیار بدتر نسبت به تجمعات مایع متعدد است.
  4. مشاهده تجمع مایع تک در دور پانکراس نشان‌دهنده شدت و عوارض بیشتر بیماری نسبت به بزرگ شدن ساده پانکراس در سی‌تی اسکن است.
دیدن پاسخ و توضیح

پاسخ درست: گزینه ۴

مشاهده تجمع مایع در اطراف پانکراس (Fluid collection) نشان‌دهنده گرید بالاتر سی‌تی اسکن، شدت بیشتر پانکراتیت حاد و موربیدیتی بالاتر بیمار نسبت به مواردی است که صرفاً بزرگ شدن پانکراس بدون تجمع مایع دیده می‌شود. بنابراین گزینه چهارم درست است. بررسی سایر گزینه‌ها: گزینه اول: وجود تجمع مایع نشان‌دهنده شدت و عوارض بیشتر است، نه کمتر. گزینه دوم: هوای رتروپریتوئن در سی‌تی اسکن با کنتراست مشخص می‌شود و نشان‌دهنده گرید بالا و افزایش احتمال نکروز پانکراسی است. گزینه سوم: بزرگ شدن پانکراس یافته‌ای خفیف است و پیش‌آگهی بهتری نسبت به تجمع مایع دارد.

درس‌های دیگر این بخش · جراحی