درمان‌های نوین با رویکردهای مختلف

رویکرد سازه‌نگری (Constructivism) یک موضع معرفت‌شناختی نوین در روان‌درمانی است. این رویکرد ادعا می‌کند که یک واقعیت عینی، یگانه و مستقل در بیرون از ما قرار ندارد، بلکه واقعیت به طور فعال در درون ذهن هر فرد ساخته، تعبیر و بازسازی می‌شود. این دیدگاه در تضاد مستقیم با تجربه‌نگری سنتی قرار دارد. در همین راستا، جورج کلی در نظریه شناختی سازه‌های شخصی خود مطرح می‌کند که فرایندهای روانشناختی انسان همگی توسط نحوه‌ای که او رویدادها را تعبیر و پیش‌بینی می‌کند هدایت می‌شوند، نه توسط واقعیت عینی بیرونی. در حوزه روانکاوی نیز، روی شیفر با ارائه موضع روانکاوی سازه‌نگر بر سنت قصه تأکید داشت؛ او تعبیرهای روانکاوان از ناهشیار را قصه‌هایی مفید برای مراجع می‌دانست، نه تعبیرهای مطلقاً درست یا منطبق بر یک واقعیت عینی یگانه.

درمان‌های سازه‌نگر نوین مانند درمان متمرکز بر راه‌حل و قصه‌درمانی، علل گذشته و تاریخی مشکلات را نادیده گرفته و به جای آن بر تفسیر مراجع، امکانات زمان حال و آینده‌نگری تمرکز تام دارند. در درمان متمرکز بر راه‌حل (Solution-Focused Therapy)، فرض بر این است که یافتن علل واقعی و گذشته مشکلات مراجع ضرورتی برای رسیدن به مداخله اثربخش ندارد؛ اینکه چرا کسی بیمار شده است با چگونگی تغییر او در آینده ربطی ندارد و یافتن علت‌ها لزوماً به راه‌حل‌های بهتر نمی‌انجامد. این رویکرد مراجع را فردی سالم و باکیفیت فرض می‌کند که از توانایی ساخت راه‌حل‌های بهتر برخوردار است. اهداف مثبت درمانی در این رویکرد باید به وضوح به زبان خود مراجع بیان شده و تحت کنترل او تعیین شوند. همچنین درمانگر مراجع را به زمان‌هایی (استثناها) معطوف می‌کند که به خوبی از عهده مشکلات برآمده بود تا مسائل را به گونه دیگری ببیند و کارهای اثربخش گذشته را تکرار کند.

در قصه‌درمانی (Narrative Therapy)، فرض بر این است که در پشت قصه‌ها واقعیت عینی وجود ندارد؛ گذشته انسان عینی و غیرقابل تغییر نیست و مراجعان گذشته را با گفتن قصه در زمان حال بازسازی می‌کنند؛ بنابراین گذشته با داستان‌های تازه قابل تغییر است. واقعیت درمان‌بخش همان داستان شخصی، بی‌همتا و مستعد تغییر مراجع است که زندگی او را شکل می‌دهد. باید توجه داشت که درمان‌های سازه‌نگر جدید هنوز در مراحل ابتدایی پژوهش خود هستند و با الگوبرداری از سنت بالینی قدیمی‌تر، اساساً طرفدار گواهی درمان‌گر به جای بررسی‌های تجربی و آزمایش‌های کنترل‌شده هستند.

جنبش یکپارچه‌نگری در روان‌درمانی با هدف فرارفتن از مرزهای سخت مکاتب سنتی شکل گرفته است. یکی از شاخه‌های اصلی آن، رویکرد عوامل مشترک (Common Factors) است. این رویکرد بر این باور است که عوامل مشترکی همچون رابطه درمانی مثبت، مراجع سخت‌کوش و درمانگر همدل سهم به مراتب بیشتری در بهبود بالینی دارند تا تکنیک‌های اختصاصی هر درمان متمایز. گلد فرید، رهبر جنبش یکپارچه‌نگر، رویکرد عوامل مشترک را روشی بسیار ارزشمند تلقی کرده و تلاش برای افزایش اثربخشی بر اساس این عناصر مشترک را کارآمد می‌داند.

باید تمایز ساختاری مشخصی میان التقاط‌گرایی فنی و یکپارچه‌نگری نظری قائل شد. التقاط‌گرایی فنی (Technical Eclecticism) بر اساس شواهد تجربی به انتخاب تکنیک‌ها از چند مکتب موجود دست می‌زند؛ این رویکرد فاقد بستر نظری مشخص و ادغام‌شده بوده، ماهیتی تجربی دارد و خروجی آن به صورت «مجموع اجزا» توصیف می‌شود. درمان چندوجهی (Multimodal Therapy) آرنولد لازاروس نمونه بارز التقاط‌گرایی فنی است. در مقابل، یکپارچه‌نگری نظری (Theoretical Integration) درصدد ترکیب تبیین‌های نظری مختلف و خلق نظریه‌ای نوین و پویا است؛ این رویکرد وجهه‌ای آرمان‌گرا و نظری داشته و کل منسجمی می‌سازد که خروجی آن «بیش از مجموع اجزا» است. درمان پل واکتل نمونه شاخص یکپارچه‌نگری نظری به شمار می‌رود.

پل واکتل با انطباق دادن خلاقانه مدل میان‌فردی روان‌پویشی با مدل یادگیری اجتماعی رفتارگرایی، طرحی یکپارچه ارائه داد. او به شدت تحت تأثیر کارهای اولیه دولارد و میلر در ترجمان مفاهیم تحلیلی به زبان یادگیری رفتاری بود. واکتل معتقد بود روانکاوی سنتی به فرایند خاموشی (extinction) به عنوان منبع عمده تغییر و نقش مهارت‌های اجتماعی بهای بسیار کمی داده است. در سمت دیگر، آرنولد لازاروس در درمان چندوجهی خود اصالت را به اقدامات همه‌جانبه می‌دهد و معتقد است درمانگران باید به مداوای آسیب روانی بپردازند نه توجیه پیچیده آن. او با وجود پذیرش شرطی‌سازی رفتاری، خاستگاه اختلالات روان‌شناختی را در ارتباطات نادرست تصویری و واقعی مراجع می‌داند. لازاروس ارزیابی هفت‌بعدی معروف به BASIC I.D را معرفی کرد که در آن حرف I مخفف بعد تصویرسازی ذهنی (Imagery) است و مؤلفه هوش (Intelligence) در این ارزیابی گنجانده نشده است.

در قلمرو نظریه‌های روان‌تحلیلی، تکنیک بالینی «نگهداری (Holding) از خودهای صدمه‌دیده» برخاسته از مکتب روابط شیء (Object Relations) است. این نظریه معتقد است روان فرد بر پایه کیفیت تعامل با خانواده در کودکی شکل می‌گیرد و تجارب گذشته به صورت اشیاء درونی (objects) در ناخودآگاه ذخیره می‌شوند تا فرد در بزرگسالی برای پیش‌بینی رفتارهای اجتماعی از آن‌ها بهره ببرد. همچنین در حوزه‌ای متفاوت، مدل علمی «باورمندی به سلامت» (Health Belief Model) طراحی شده است تا علل عدم رعایت دستورات درمانی را تبیین کند و مشخص سازد مراجع چگونه آماده تعامل درمانی می‌شود.

جنسیت یکی از قدرتمندترین متغیرهای اجتماعی است که ساختارهای تجربی، شناختی و الگوهای رفتاری فرد را در طول زندگی عمیقاً جهت‌دهی می‌کند. درمان فمینیستی بر این باور بنا شده است که زنان در جامعه از حقوق برابر با مردان محروم بوده و در ویژگی‌های افراد ستمدیده سهیم هستند. زیربنای این درمان بر کشف آثار منفی نظام مردسالار، مبارزه با نابرابری‌های ساختاری و بازبینی سهم زنان از قدرت اجتماعی جهت حصول سلامت روان استوار است. در حوزه تبیین رشد جنسیت، نانسی چودورو معتقد است تفاوت‌های روان‌شناختی عمیق زن و مرد ناشی از عوامل غریزی مکتوب نیست؛ بلکه ناشی از این است که کودکان توسط مادران بزرگ می‌شوند و مادران ناخودآگاه پیوند خود را با دختران حفظ کرده اما از نوزادان پسر دوری می‌جویند.

درمان فمینیستی اصول سنتی رابطه مراجع-درمانگر را تغییر می‌دهد. تساوی‌گرایی یا برابرسازی قدرت بین درمانگر و مراجع از طریق کاهش شکاف دانش، تشریک مساعی در اهداف، ابهام‌زدایی صریح از درمان و خودافشاگری درمانگر (تبادل تجارب شخصی درمانگر) اعمال می‌شود، نه از طریق ممنوعیت آن. همچنین در این رویکرد، زمان و دوره‌بندی جلسات بسیار منعطف بوده و عمدتاً توسط خود بیمار تعیین می‌شود. به رسمیت شناختن محوریت مصرف‌کننده بدین معنی است که خدمات درمان فمینیستی باید به صورت کم‌هزینه عرضه شود تا لایه‌های بزرگتر اجتماع به آن دسترسی داشته باشند و مراجع در انتخاب روان‌درمانگر خود کاملاً آزاد باشد.

متغیرهای جنسیتی بر روان‌شناختی مردان نیز تأثیرات عمیقی دارند. جامعه‌پذیری سنتی مردان و فشارهای نقش جنسیتی باعث ایجاد دشواری شدیدی در شناسایی، توصیف کلامی و آگاهی از هیجانات درونی شده است که بدان ناگویی هیجانی یا الکسی‌تایمی (Alexithymia) می‌گویند. الکسی‌تایمی یک ضعف حافظه واژگانی یا عارضه بالینی کاتاپسی نیست، بلکه ناتوانی ساختاری در درک عواطف خود است. مردان مبتلا به الکسی‌تایمی به دلیل فقدان درک هیجانی درونی مستقیم، به تحلیل‌ها و استدلال‌های شناختی متوسل می‌شوند تا محاسبات منطقی کنند که بر اساس موقعیت در حال حاضر ابراز چه حسی به صلاح است.

با اینکه در روان‌درمانی‌های حساس به جنسیت، بسیاری از مراجعان ترجیح می‌دهند درمانگری هم‌جنس خود داشته باشند و این هم‌جنسی تسهیلاتی در ابتدای جلسات ایجاد می‌کند، اما تحقیقات تجربی و شواهد بالینی اثبات کرده است که در درازمدت، تفاوتی در زمینه نتایج نهایی درمانی به واسطه هم‌جنس بودن درمانگر با بیمار ایجاد نمی‌شود.

درمان چندفرهنگی پاسخی به سوگیری‌های فرهنگی روان‌درمانی‌های غربی سنتی است. در این حوزه، باید تمایز دقیقی میان نسبیت‌گرایی و عمومیت فرهنگی قائل شد. عمومیت فرهنگی (Cultural Universalism) به دنبال تبیین فرمول‌ها و تکنیک‌های درمانی عام است که برای تمام طبقات اقلیت کارایی یکسانی دارند؛ در مقابل، نسبیت‌گرایی فرهنگی (Cultural Relativism) بر بکارگیری روش‌های منحصربه‌فرد، بومی و هماهنگ با فرهنگ اختصاصی مراجعان پافشاری می‌کند. همچنین، رویکرد انطباق فرهنگی (Cultural Adaptation) تلاش می‌کند تکنیک‌های درمانی اثبات‌شده تجربی حاصل از دیدگاه عمومیت را با ویژگی‌ها و خواستگاه‌های جامعه مراجع وفق داده و بومی‌سازی کند.

در تکوین هویت نژادی مراجع، مؤلفه «جهت‌گیری گروه مرجع» میزان الهام‌پذیری فرد از گروه نژادی خود برای هدایت رفتارها، ارزش‌ها و افکارش را تعیین می‌کند. یکی از سوگیری‌های رایج درمانگران در مواجهه با اقلیت‌ها، پدیده «افسانه یک‌رنگی» (Myth of Monolith) است. افسانه یک‌رنگی باور ساده‌لوحانه و سوگیری ذهنی درمانگر است که تصور می‌کند تمامی اعضای یک گروه اقلیت فرهنگی یا نژادی دارای ویژگی‌ها, نیازها و هویت‌های روان‌شناختی کاملاً یکسان و قالبی هستند، نه مراجعان.

برخلاف ادعای حذف فرهنگ، راهنماهای تشخیصی رسمی مانند DSM صراحتاً به درمانگران توصیه می‌کنند که بستر مذهبی و قومی مراجع را در نظر آورند و با معرفی سندرم‌های فرهنگ بسته بر وابسته بودن آسیب‌های روانی به بستر فرهنگ تأکید دارند. پدیده روانی-جامعه‌شناختی فرهنگ‌پذیری (Acculturation) به منزله انطباق، سازش یا تغییر هویت فرهنگی به طرف فرهنگ جامعه میزبان است که مواجهه مراجع با این ارزش‌های نو، تعارضات درون‌خانوادگی عمیقی را برای اقلیت‌ها پدید می‌آورد. در حوزه اثربخشی بالینی، تحقیقات نشان داده است که همتایی نژادی مراجع با درمانگر گرچه ترجیح مراجعان است، اما تاکنون اثبات نکرده است که حتماً پیامدهای درمانی متفاوت یا برتری ایجاد کند.