رفتار درمانی، درمان عقلانی-هیجانی الیس، شناخت درمانی بک

رفتاردرمانی سنتی به عنوان یک رویکرد علمی، بر خلاف درمان‌های روان‌پویا و روانکاوی، بر این فرض استوار است که مشکلات روانی و اختلالات رفتاری انسان ناشی از فرآیندهای ناخودآگاه یا تعارض‌های درونی حل‌نشده نیستند. از دیدگاه رفتارگرایان، این اختلالات حاصل عادات و یادگیری‌های ناقص، نامناسب یا عدم یادگیری رفتارهای انطباقی لازم در مواجهه با محرک‌های محیطی هستند. بنابراین، هدف اصلی رفتاردرمانی تغییر رفتارهای آشکار و قابل مشاهده است و به هیچ‌وجه به دنبال بازسازی کل شخصیت یا دگرگونی ساختارهای عمیق درون‌روانی نیست.

در این رویکرد، درمانگر به جای کاوش در سبب‌شناسی بیماری و بازسازی گذشته مراجع، بر زمان حال و مشخص کردن عوامل بروزدهنده و تداوم‌بخش مشکلات تمرکز می‌کند. رفتاردرمانی سنتی برای متغیرهای استنباطی درون‌روانی اهمیتی قائل نیست و تکیه خود را بر اصول مشتق از آزمایشگری روان‌شناختی قرار می‌دهد. بر این اساس، نشانه‌های مرضی به عنوان جلوه‌ای از یک بیماری بنیادی زیربنایی تلقی نمی‌شوند، بلکه خود نشانه‌ها همان مشکل اصلی و هدف اصلی درمان به شمار می‌روند. این امر نظریه سنتی «جانشینی نشانه» را رد می‌کند؛ در رفتاردرمانی، رفع علائم مرضی معادل بهبودی نهایی است و حمله مستقیم به نشانه‌ها باعث پیدایش علائم جدید در قالب دیگر نمی‌شود.

جوزف ولپ رفتار روان‌نژند را یک عادت پایدار از رفتار ناسازگار می‌داند که در ارگانیسمی که از نظر فیزیولوژیکی طبیعی است، صرفاً از راه یادگیری حاصل می‌شود. همچنین اندرو سالتر ریشه مشکلات روانی را در منع دانسته و نوروز را نتیجه ممانعت از تحریک‌های طبیعی مراجع توسط والدین و اطرافیان می‌داند. در اتاق درمان، درمانگر رفتاری نقشی بسیار فعال و هدایتگر دارد؛ او مسئولیت کنترل فرآیند مشاوره و نتایج کار را بر عهده می‌گیرد. همچنین، سعه صدر درمانگران رفتاری در پذیرش مشکلات مراجعان بیشتر است، زیرا آن‌ها این مشکلات را نشان‌دهنده فرآیندهای پیچیده ناهشیار نمی‌دانند. با این حال، موفقیت درمان به شدت به انتظار مراجع و موضع مثبت او نسبت به درمان بستگی دارد. لازم به ذکر است که رفتاردرمانی تلاشی مستقیم برای تسهیل یادگیری در زمینه‌های حرکتی، شناختی و عاطفی به حساب نمی‌آید.

مدیریت وابستگی (Contingency Management) یکی از فنون برجسته در رفتاردرمانی است که بر اساس اصول شرطی‌سازی عامل (اسکینری) عمل می‌کند. در این روش، درمانگر با دستکاری سیستماتیک پیامدهای رفتار، تلاش می‌کند فراوانی رفتارهای سازگارانه را افزایش و رفتارهای ناسازگارانه را کاهش دهد. گام نخست در این فرآیند، شناسایی تقویت‌کننده‌های مؤثر برای مراجع است. قدرت تقویت‌کننده برای برانگیختن مراجع از طریق سؤال مستقیم از او، آزمودن یا مشاهده مستقیم فعالیت‌های روزمره‌اش تعیین می‌شود.

تنظیم زمانی ارائه تقویت برای تداعی دقیق با رفتار مطلوب، اهمیت حیاتی دارد. در مراحل اولیه شکل‌گیری و ایجاد یک رفتار جدید، تقویت باید به صورت مداوم، ثابت و هماهنگ ارائه شود؛ اما برای پایدار کردن رفتار و ایجاد ثبات رفتاری در بلندمدت، باید از برنامه‌های تقویت متناوب استفاده کرد. یکی از اصول کاربردی در این حوزه، اصل پریماک (قانون مادربزرگ) نام دارد که بیان می‌کند می‌توان با قرار دادن یک فعالیت جذاب و پرتکرار به عنوان پاداش، رفتار کم‌تکرار یا دشوار دیگری را تقویت کرد. در این زمینه، تکنیک شکل‌دهی رفتار (تقریب متوالی) نیز کاربرد فراوانی دارد. شکل‌دهی شامل دو جزء اصلی تقویت تفکیکی (تقویت برخی پاسخ‌ها و نادیده گرفتن بقیه) و تقریب‌های متوالی (تقویت گام‌به‌گام رفتارهای نزدیک به هدف نهایی) است و پاداش دادن مستقیم به رفتار نهایی در ابتدای کار نادرست است.

تکنیک وقفه یا محروم‌سازی موقتی (Time-out) نیز با حذف کامل منابع تقویت‌کننده محیطی (مانند توجه همسالان)، به خاموشی رفتارهای نامطلوب کمک می‌کند. در سطحی گسترده‌تر، سامانه اقتصاد ژتونی (Token Economy) قرار دارد که در آن رفتارهای هدف، خود ژتون‌ها و تقویت‌کننده‌های پشتیبان (پاداش‌های مادی و اصلی) باید پیش از شروع برنامه به دقت تعیین شوند. این روش به ویژه برای سازگاری افراد کم‌درآمد، عقب‌مانده ذهنی یا مبتلایان به بیماری‌های مزمن با محیط‌های بیمارستانی سودمند است. با این حال، استفاده از انگیزه‌های بیرونی ممکن است به انگیزش درونی آسیب بزند و با قطع تقویت‌کننده بیرونی، رفتار نیز متوقف شود. همچنین، مقاومت رفتار در برابر خاموشی به مدت‌زمان و سابقه دریافت تقویت بستگی دارد. در نهایت، برای افزایش احساس کفایت مراجعان با اعتمادبه‌نفس پایین، باید نکات مثبت شخصیت آن‌ها تقویت شده و ضعف‌ها نادیده گرفته شوند.

حساسیت‌زدایی منظم (Systematic Desensitization) یکی از پرکاربردترین تکنیک‌های رفتاردرمانی برای درمان هراس‌های ساده (فوبی‌ها) است که توسط جوزف ولپ ابداع شد. این روش اساساً بر اصول شرطی‌سازی کلاسیک (پاولفی) و فرآیند شرطی‌زدایی یا شرطی‌سازی تقابلی استوار است. پایه نظری این تکنیک بر مفهوم «بازداری متقابل» (Reciprocal Inhibition) بنا شده است؛ به این معنا که سیستم عصبی انسان نمی‌تواند به طور هم‌زمان دو حالت کاملاً متضاد مانند آرامش عضلانی عمیق و اضطراب شدید را تجربه کند. بنابراین، فعال کردن شاخه پاراسمپاتیک دستگاه عصبی (از طریق ریلکسیشن) مانع از برانگیختگی سمپاتیک و بروز پاسخ‌های اضطرابی می‌شود. این روش با جفت کردن یک پاسخ ناهمساز با اضطراب (مانند آرمیدگی) با محرک اضطراب‌زا، تدریجاً پاسخ آرامش را جایگزین پاسخ اضطرابی فوبیایی می‌کند.

اجرای این تکنیک شامل چند مرحله منظم است. ابتدا درمانگر به مراجع روش‌های آرام‌سازی عضلانی را آموزش می‌دهد. سپس با همکاری مراجع، جدولی از موقعیت‌های اضطراب‌آور تحت عنوان «سلسله‌مراتب اضطراب» تهیه می‌شود. درمانگر ارائه تصاویر ذهنی اضطراب‌زا را همواره از پایین‌ترین سطح جدول (موقعیتی که کمترین اضطراب را ایجاد می‌کند) آغاز کرده و به تدریج به سمت بالا حرکت می‌کند. در جریان تجسم، اگر مراجع احساس اضطراب کند، باید بلافاصله علامت دهد تا تجسم صحنه متوقف شده و به صحنه آرامش‌بخش بازگردد. این کار تا زمانی تکرار می‌شود که تصویر ذهنی دیگر اضطرابی ایجاد نکند و پاسخ اضطرابی خاموش شود. اولین گام در اجرای روش ولپی، مواجه ساختن مستقیم بیمار با شدیدترین محرک از سلسله‌مراتب ترس نیست، بلکه شروع گام‌به‌گام از خفیف‌ترین محرک‌ها اهمیت محوری دارد.

با این حال، حساسیت‌زدایی منظم برای همه انواع اضطراب‌ها مناسب نیست. اگر اضطراب مراجع ناشی از فقدان مهارت‌های عملی و واقعی باشد (مانند عدم تسلط بر یک مهارت اجتماعی یا شغلی)، استفاده از حساسیت‌زدایی منظم نه تنها بی‌فایده بلکه مخرب است و مراجع باید ابتدا آموزش مهارت‌های عملی را دریافت کند. از منظر شناختی، بخش زیادی از اثربخشی این تکنیک وابسته به اعتقاد، انتظار و ذهنیت بیمار نسبت به کسب آرامش است. همچنین، آلن گولد فرید تفسیر متفاوتی ارائه می‌دهد؛ او حساسیت‌زدایی منظم را اساساً نوعی آموزش خویشتن‌داری (Self-control) فعال می‌داند، نه یک فرآیند ابراز وجود غیرفعال. علاوه بر این، باید توجه داشت که روش غرقه‌سازی خیالی توسط توماس استمفل ابداع شده است، هرچند که در طبقه شرطی‌سازی تقابلی در کنار روش حساسیت‌زدایی منظم ولپی قرار می‌گیرد.

برای درک چگونگی شکل‌گیری و تداوم ترس‌های مرضی، نظریه دو عاملی ماورر (Mowrer's Two-Factor Theory) یک چارچوب اساسی ارائه می‌دهد. بر اساس این نظریه، رفتارهای اجتنابی در دو مرحله شکل می‌گیرند: در عامل اول، اضطراب و ترس اولیه از طریق شرطی‌سازی کلاسیک (پاسخ‌گر) ایجاد می‌شود. در عامل دوم، فرد برای کاهش این اضطراب دست به رفتارهای اجتنابی می‌زند که این اجتناب از طریق شرطی‌سازی کنشگر (فعال) و به واسطه کاهش اضطراب (که نقش تقویت‌کننده را ایفا می‌کند) پایداری می‌یابد. در این فرآیند، خود اضطراب به عنوان یک محرک برانگیزاننده یا سائق عمل می‌کند. توماس استمفل نیز نشانه‌های مرضی (مانند رفتارهای وسواسی) را پاسخ‌های اجتنابی آموخته‌شده‌ای می‌داند که کارکرد کاهش اضطراب را دارند.

روش مواجهه‌سازی یا غرقه‌سازی (Flooding) به عنوان درمان مستقیم این چرخه طراحی شده است. برخلاف حساسیت‌زدایی منظم، در روش مواجهه‌سازی از فنون آرام‌سازی یا ریلکسیشن استفاده نمی‌شود؛ بلکه درمانگر تلاش می‌کند مراجع را تا حد امکان با شدیدترین و اضطراب‌آورترین محرک‌ها مواجه کند تا فرآیند خاموشی (Extinction) اضطراب تسهیل شود. بر اساس شواهد بالینی، مواجهه درمانی بیشترین تأثیر را در درمان اختلال وسواس فکری-عملی (OCD) و اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) دارد. بیماران در کوتاه‌مدت قطعاً دچار اضطراب بیشتری می‌شوند، اما در بلندمدت از طریق خاموشی، اضطراب آن‌ها کاهش می‌یابد.

برای به حداکثر رساندن کارایی مواجهه درمانی، جلسات مواجهه باید طولانی بوده و به دفعات کافی تکرار شوند تا ترس مراجع فروکش کند؛ جلسات کوتاه و متعدد بی‌اثر هستند. یافته‌های مسرمن بر روی گربه‌ها نشان داد که رفتار اجتنابی تنها زمانی خاموش می‌شود که هیچ راه گریزی در موقعیت وجود نداشته باشد. در مواجهه تدریجی، درمان از محرک‌های کم‌اضطراب شروع شده و به مرور به پراضطراب‌ترین محرک‌ها می‌رسد. از نظر پردازش هیجانی (Emotional Processing)، این مواجهه‌سازی به بیمار نشان می‌دهد که تجربه اضطراب به ورطه بی‌کنترلی نمی‌انجامد و یادآوری آسیب مساوی با تکرار آن نیست. همچنین، در مواقع دودلی مراجع، تکنیک سود و زیان برخلاف آرام‌سازی به تصمیم‌گیری واقعی کمک می‌کند.

روش حساسیت‌زدایی با حرکت چشم و پردازش مجدد (EMDR) که توسط فرانسین شاپیرو ابداع شد، یک رویکرد درمانی کارآمد است که بیشترین موفقیت بالینی خود را در درمان اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) نشان داده است. شاپیرو معتقد است علت تداوم آسیب‌های روانی، توقف در سیستم پردازش اطلاعات مغز و ذخیره راکد و حل‌نشده خاطرات آسیب‌زا است. در نتیجه، محرک‌های روزمره زندگی با فعال کردن این خاطرات راکد، بیمار را دچار آشفتگی می‌کنند. این رویکرد به طور ویژه برای درمان سریع اختلال وسواس فکری-عملی (OCD) کاربرد ندارد. با این حال، همه افراد واجد شرایط این درمان نیستند؛ در مرحله برنامه‌ریزی مشخص می‌شود افرادی که توانایی تحمل ناراحتی زیاد را ندارند یا از حمایت اجتماعی کافی برخوردار نیستند، گزینه‌های مناسبی برای EMDR به شمار نمی‌روند.

فرآیند درمان EMDR شامل مراحل متعددی است که مرحله حساسیت‌زدایی طولانی‌ترین و چالش‌برانگیزترین مرحله آن است. در این مرحله، مراجع باید به طور هم‌زمان رویداد آسیب‌زا را بازسازی ذهنی کرده و حرکات دست درمانگر را با چشم‌های خود ردیابی کند که این کار تحت فشار هیجانی شدید انجام می‌شود. در فاز پنجم که به مرحله «کارگذاری» (Installation) معروف است، هدف اصلی واگذاری و جایگزینی شناخت مثبت به جای شناخت منفی اولیه و پیوند زدن آن به خاطره آسیب‌زا است تا پیوند شناختی جدیدی برقرار گردد.

روش دیگری که در این حوزه کاربرد دارد، آموزش ابراز وجود یا جرئت‌ورزی (Assertiveness Training) است. پایه نظری این روش بر اصول شرطی‌سازی تقابلی جوزف ولپی استوار است. هدف از این آموزش، ابراز آشکار و مستقیم هیجانات و عواطف به جز خود اضطراب است؛ هرچند این ابرازگری در نهایت به تخلیه و رفع اضطراب‌های اجتماعی مراجع منجر می‌شود. بنابراین بیمار تشویق می‌شود خشم یا ناراحتی خود را محترمانه ابراز کند ولی از ابراز مستقیم خود اضطراب بپرهیزد. درمانگر برای آموزش جرئت‌ورزی در اجتماع و کاهش خطر خصومت یا تنبیه کلامی از سوی دیگران، به بیمار یاد می‌دهد که از «پاسخ اندکی مؤثر» (Minimal Effective Response) استفاده کند؛ یعنی مراجع کمترین هیجان منفی ضروری برای احقاق حق خود را نمایان سازد تا با واکنش‌های منفی شدید مواجه نشود.

نظریه‌های یادگیری اجتماعی که توسط روان‌شناسان برجسته‌ای چون جولیان راتر و آلبرت بندورا مطرح شدند، نقش بسیار مهمی در ورود متغیرهای شناختی به قلمرو رفتاردرمانی ایفا کردند. این رویکرد یادگیری را یک فرآیند فعال می‌داند که در آن خصوصیات شخصی و فرآیندهای شناختی فرد می‌توانند مستقل از محرک‌ها یا تقویت‌کننده‌های مستقیم محیطی بر رفتار تأثیر بگذارند. بندورا و راتر با معرفی نظریه‌های یادگیری اجتماعی، راه را برای تأکید کنونی بر رویکردهای شناختی در روان‌درمانی هموار کردند و نشان دادند که چگونه شناخت‌ها و باورهای فردی می‌توانند رفتارها را سازماندهی کنند.

جولیان راتر معتقد بود که رفتار کارکردی و عینی انسان محصول مشترک رابطه بین تقویت‌ها و انتظارات ذهنی او است. در فرآیند روان‌درمانی، راتر نقش درمانگر را عمدتاً هدایتگرانه و فعال می‌داند، نه غیرهدایتی و منفعل. وظیفه درمانگر کمک به مراجع برای آموزش رفتارهای سازنده‌تر و تضعیف الگوهای ناسازگار قبلی است. بر اساس تحلیل راتر، تجربه‌ها و یادگیری‌های جدیدی که مراجع در زندگی واقعی بیرون از جلسات به دست می‌آورد، نسبت به دستاوردهای محدود داخل اتاق درمان، به مراتب کارآمدتر و اثربخش‌تر ظاهر می‌شوند. برای تعدیل انتظارات غیرواقع‌بینانه بیمار، درمانگر باید ریشه این انتظارات غیرمنطقی و علل تعمیم افراطی تجارب گذشته را بررسی و بازسازی کند و به بیمار در تحلیل واقع‌بینانه شرایط کمک نماید.

آلبرت بندورا نیز با معرفی فرآیند الگوسازی (Modeling) یا یادگیری مشاهده‌ای، ابزار قدرتمندی برای درمان ترس‌های غیرواقعی و فوبی‌ها معرفی کرد. نظریه یادگیری اجتماعی بندورا پلی میان رفتارگرایی و شناخت‌گرایی است و روش الگوسازی از فنون هر دو رویکرد بهره می‌برد. در روش الگوسازی، مراجع با مشاهده فردی دیگر (الگو) که با موضوع ترس‌آور بدون تجربه آسیب مواجه می‌شود، رفتار جدید را می‌آموزد. با این حال، تحقیقات نشان داده‌اند که تکنیک الگوسازی در درمان تمامی انواع فوبی‌ها کارایی بالایی دارد، اما فوبی خون (Blood Phobia) از این قاعده مستثنی است و به این روش پاسخ مناسبی نمی‌دهد. در کل، این دیدگاه‌ها بر فعال بودن فرآیند یادگیری تکیه دارند و عوامل شناختی را واسطه‌ای میان محرک و رفتار می‌دانند.

شناخت‌درمانی آرون بک بر این فرض استوار است که اختلالات عاطفی و رفتاری ناشی از شیوه‌های تحریف‌شده تفکر هستند. در مدل شناختی بک، باورهای مرکزی یا طرح‌واره‌های هسته‌ای بر فرض‌ها و قواعد ناکارآمد اثر می‌گذارند و این فرض‌ها به طور مستقیم سبب برانگیختن افکار خودآیند منفی می‌شوند. وجه اشتراک اصلی رویکرد شناختی و رویکرد روابط شیئی (Object Relations) نیز در تمرکز بر بازنمایی درونی خود و دیگران و بازسازی این الگوها است.

بک برای تبیین افسردگی، مفهوم «مثلث شناختی» (Cognitive Triad) را معرفی کرد که شامل افکار منفی درباره «خود»، «محیط» و «آینده» است (و نه گذشته)؛ نگرش منفی به آینده بازتابی مستقیم از احساس درماندگی مراجع است. مراجعان افسرده مرتکب خطاهای شناختی متعددی می‌شوند؛ از جمله «انتزاع گزینشی» که تمرکز بر یک امر جزئی بی‌اهمیت و نادیده گرفتن ویژگی‌های مهم‌تر موقعیت است، و «تعمیم مفرط» که تعمیم بی‌مورد موضوع یک موقعیت به تمام موقعیت‌های دیگر است. خطای دیگر «استنباط دلخواه» است که نتیجه‌گیری بر مبنای شواهد ناچیز یا بدون هیچ شواهد تجربی است. همچنین «شخصی‌سازی» یا مسئولیت‌پذیری افراطی خطایی است که در آن فرد خود را مسئول رویدادهای ناگوار بیرونی می‌داند.

در شناخت‌درمانی بک، مهم‌ترین مرحله درمان کمک به مراجع برای شناخت افکار غلط و تصورات ناسازگارانه و رفع طرح‌واره‌ها است، نه شکل‌دهی به یک رابطه عمیق عاطفی میان درمانگر و بیمار. در روش «فاصله‌گیری» به بیمار آموزش داده می‌شود تا به صورت عینی با افکار برخورد کرده و آن‌ها را ارزیابی مجدد کند، نه اینکه افکار خودآیند را تایید و پذیرا باشد. بک از گفت‌وگوی سقراطی برای هدایت مراجع استفاده می‌کند که به «تجربه‌نگری مشترک» (Collaborative Empiricism) معروف است.

در مقایسه، آلبرت الیس (در درمان عقلانی هیجانی) مایل به ایجاد تغییر فلسفی بر پایه منطق و عقلانیت است، در حالی که بک مراجع را ترغیب می‌کند با عقاید خود به عنوان فرضیه‌هایی برخورد کند که برای تغییر به شواهد تجربی نیاز دارند. همچنین درمان بک ساخت‌دارتر و محدودتر به زمان است (معمولاً حدود ۲۰ جلسه). درمانگران الیس بر صمیمیت یا رابطه انتقالی تاکید ندارند و بیمار را نامشروط می‌پذیرند. در نهایت، روان‌درمانی نظام‌دار التقاطی بیوتلر بدون تاکید بر نظریه‌ای واحد، درمان را با متغیرهای مراجع، درمانگر، رابطه و درمان تطبیق می‌دهد.

رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT) که توسط مارشا لینهان ابداع شد، یکی از درمان‌های شناختی-رفتاری بسیار رایج برای اختلال شخصیت مرزی (BPD) است. مبنای نظری DBT این است که برخی افراد نسبت به موقعیت‌های احساسی سریع‌تر برانگیخته می‌شوند، واکنش‌های شدیدتر نشان می‌دهند و برای بازگشت به حالت عادی به زمان بیشتری نیاز دارند. این مراجعان دنیا را سیاه و سفید دیده و همواره در حال گذر از بحرانی به بحران دیگر هستند. سه ویژگی کلیدی DBT شامل حمایت‌مداری (تقویت نقاط قوت)، شناخت‌محوری (تغییر اندیشه‌ها برای آسان‌تر شدن زندگی با این پذیرش که خشم حسی طبیعی است) و همکاری فعال است.

جلسات انفرادی هفتگی DBT با اولویت‌بندی دقیقی پیش می‌رود: رفتارهای خودآزارانه و خودکشی‌گرایانه در اولویت نخست کار قرار دارند و موانع درمانی در اولویت بعدی هستند. تأکید درمانگر بر آموزش مدیریت هیجان است، نه تلاش برای کاهش یا سرکوب آن. چهار گروه مهارتی مهم در DBT آموزش داده می‌شود: هوشیاری فراگیر (ذهن‌آگاهی)، تنظیم هیجانی، تحمل ناراحتی (پذیرش پریشانی) و اثربخشی میان‌فردی.

در مهارت ذهن‌آگاهی، ابعاد «چیستی» شامل مشاهده کردن، توصیف ساختن و سههم شدن بدون قضاوت است. در مهارت اثربخشی میان‌فردی، مراجعان مرزی معمولاً می‌توانند زنجیره رفتارهای اثربخش دیگران را خوب شناسایی کنند، اما در اجرای عملی آن در موقعیت‌های عاطفی خود مشکل دارند. در مهارت پذیرش پریشانی، پذیرش واقعیت به معنی تأیید آن نیست، بلکه هدف کنار آمدن با بحران‌ها و گذر از درد با پذیرش بدون قضاوت در لحظه است. چهار مهارت گذر از بحران شامل منحرف کردن افکار، خودآرام‌بخشی، بهره بردن از لحظه و فکر کردن به جنبه‌های مثبت و منفی است. ترتیب مراحل درمان در DBT بدین صورت است: ۱) کنترل رفتار آشفته، ۲) مواجهه (انتقال هیجانات)، ۳) حل مشکلات عادی زندگی، ۴) حرکت به سمت احساس کامل بودگی.

درمان پذیرش و تعهد (ACT) که توسط استیون هیز پایه‌گذاری شد، ریشه در فاصله‌گیری درمان شناختی بک دارد. هیز مطرح می‌کند که افکار به تنهایی و مستقیماً علت بروز رفتار آشفته نیستند؛ بلکه افکار و احساسات خودشان رفتارهایی هستند که تحت‌تأثیر موقعیت قرار دارند و هدف درمان، پذیرش آن‌ها بدون تلاش برای تغییر محتوای فکری است.

طرح‌واره درمانی (Schema Therapy) که توسط جفری یانگ توسعه یافت، در وهله اول برای درمان اختلالات شخصیت یا اختلالات مزمن و عمیقی طراحی شده است که به درمان‌های کلاسیک شناختی-رفتاری (CBT) پاسخ نداده یا پس از بهبودی اولیه با بازگشت علائم مواجه شده‌اند. طرح‌واره درمانی یک رویکرد یکپارچه‌نگر است که از ترکیب درمان شناختی-رفتاری، روان‌تحلیلی روابط شیء، نظریه دلبستگی و گشتالت درمانی حاصل شده است. هدف نهایی طرح‌واره درمانی کمک به بیماران برای برآورده کردن نیازهای هیجانی اساسی‌شان از طریق یادگیری و شیوه‌های انطباقی جدید است، نه سرکوب یا نادیده گرفتن این نیازهای حیاتی در طول درمان.

این رویکرد بر چهار مفهوم اساسی استوار است: طرح‌واره‌های ناسازگار اولیه، سبک‌های مقابله‌ای، حالات خلقی و نیازهای هیجانی اساسی. طرح‌واره‌های ناسازگار اولیه (Early Maladaptive Schemas) به عنوان الگوهای معیوب از ادراک، هیجان و احساس فیزیکی در طول عمر فرد تعریف می‌شوند که ریشه در دوران کودکی دارند. این طرح‌واره‌ها باورهایی ناهشیار و ناسازگار هستند که برای فرد آن‌قدر واقعی و بدیهی به نظر می‌رسند که آن‌ها را واقعیت محض می‌پندارد. طرح‌واره‌ها با به دست گرفتن افکار، هیجانات و رفتارهای فرد، باعث آشفتگی، اضطراب و نارضایتی عمیق در حوزه‌های عاطفی، روابط بین‌فردی و شغلی او می‌شوند.

سبک‌های مقابله‌ای در واقع واکنش‌های رفتاری فرد به طرح‌واره‌ها هستند که برای بقای روان‌شناختی شکل می‌گیریند و شامل سه سبک مقابله‌ای بالقوه می‌شوند که رفتارهایی آگاهانه یا ناآگاهانه هستند. اول، سبک مقابله‌ای «تسلیم» (Surrender) که در آن فرد منفعلانه طرح‌واره را قبول کرده، آن را به عنوان واقعیت می‌پذیرد و هیچ تغییری در رفتارهای ناخوشایند خود ایجاد نمی‌کند. دوم، سبک مقابله‌ای «اجتناب» (Avoidance) که در آن فرد تلاش می‌کند از هر موقعیت، رابطه، تفکر یا شرایطی که ممکن است طرح‌واره معیوب او را فعال سازد، دوری گزیند. سوم، سبک مقابله‌ای «جبران افراطی» (Overcompensation) که در آن فرد با رفتارهایی کاملاً متضاد با طرح‌واره به مقابله با آن برمی‌خیزد تا ثابت کند طرح‌واره‌اش درست نیست، هرچند که در سطوح عمیق‌تر همچنان تحت تأثیر طرح‌واره قرار دارد.

روان‌درمانی کودکان اصول و الزامات خاص خود را دارد. در روان‌درمانی کودکان، برای اینکه فرآیند درمان به درستی انجام گیرد، حصول انتقال اولیه مثبت لازمه شروع کار است؛ زیرا انتقال مثبت امکان برون‌ریزی عاطفی و بازگشت به رفتارهای گذشته را فراهم می‌کند. در پویایی بازی‌درمانی کودکان، معمولاً مکانیسم جابه‌جایی (Displacement) بر مکانیسم پالایش (Catharsis) مقدم است؛ یعنی کودک ابتدا عداوت خود را جابه‌جا کرده و سپس به تدریج به سمت پالایش سازنده هدایت می‌شود. ابراز مکانیسم پالایش به صورت سازنده معمولاً با رفتارهایی مانند بریدن چوب، کار با خمیر مجسمه‌سازی و ساخت عروسک تظاهر می‌یابد. بازی‌درمانی گروهی قبل از سن دبستان از همان اصول مؤثر درمان فردی استفاده می‌کند و تفاوت اصلی آن‌ها صرفاً در شرایط محیطی است.

درمان گروهی گزینه مطلوبی برای کودکان یا بزرگسالانی است که به علت عدم اطمینان شدید، ترس از عدم کفایت یا عناد با مراجع قدرت در برابر روان‌درمانی انفرادی مقاومت جدی نشان می‌دهند. بر اساس پژوهش‌های خانم گلابر، کودکان با شخصیت مرز‌ی با شرکت در گروه‌درمانی می‌توانند به میزان پرخاشگری خود پی برده و کودکان با تاخیر رشدی نیز شکوفا شوند. در روان‌درمانی کودکان بر حسب نیاز، درمان گروهی و انفرادی می‌توانند مکمل و تسهیل‌کننده یکدیگر باشند یا یکی جایگزین دیگری شود. در گروه‌بندی کودکان، لازم است تنوع رفتاری حفظ شود و توزیع بیماری گسترش کافی داشته باشد؛ به طوری که حضور هم‌زمان پرخاشگران، اطفال آرام و کودکان خنثی در کنار هم ضرورت دارد. طفل پرخاشگر در نقش «آشوبگر»، اطفال نسبتاً سالم در نقش «خنثی‌کننده» و دیگر کودکان در نقش «بی‌تفاوت» قرار می‌گیرند. فقدان کامل کودکان پرخاشگر می‌تواند سبب شود گروه وضع ساکن و غیرپویایی به خود بگیرد. کودکان درون‌گرا معمولاً به واسطه تعامل با کودکان برون‌گرا و پرخاشگر به فعالیت، همکاری و کاهش ترس از روابط انسانی وادار می‌شوند.

روان «فعالیت درمانی گروهی» اسلاوسون (Activity Group Therapy) بیشتر برای کودکان سنین ۷ تا ۱۲ ساله مناسب بوده و جدایی کامل جنسیتی (دختر و پسر) در آن کاملاً ضروری است. در این روش، درمانگر نقش فرد بی‌طرف را دارد، به نحو فعال شرکت نمی‌کند و احتیاجات گروه را غیرمستقیم و نامحسوس ارضا می‌کند. هدف این روش آزادسازی فشارهای عاطفی درونی کودک ناشی از محرومیت‌های گذشته او است. در فعالیت درمانی گروهی، بینش کمتری ایجاد می‌شود؛ زیرا درمانگر گفتار و کردار کودک را تفسیر، تعبیر و تجزیه و تحلیل نمی‌کند. بینشی که از تجربه و خصوصیات خود کودک سرچشمه گرفته باشد، «بینش جنبی» (Collateral Insight) نامیده می‌شود. کودکانی که به دلیل روان‌درمانی پیشین بدون نظارت دقیق آماده ورود به گروه‌های رسمی نیستند، در گروه‌های انتقالی (حمایت‌شده) قرار می‌گیرند.

در حوزه رفتاردرمانی، فنونی برای مهار رفتارهای خودتقویت‌کننده وجود دارد که به آسانی با روش‌های خاموشی معمول برطرف نمی‌شوند. از جمله این فنون، «انزجار درمانی» (Aversion Therapy) است که به ویژه برای درمان اعتیاد به الکل یا انحرافات تکانشی به کار می‌رود. در انزجار درمانی سنتی، یک داروی تهوع‌آور به عنوان محرک غیرشرطی آزاردهنده با محرک مرتبط با رفتار هدف (مانند مایع الکلی به عنوان محرک شرطی) جفت می‌شود. با این حال، اسکینر به کارایی کنترل رفتار از طریق تنبیه شک داشت و امروزه این روش به دلایل اخلاقی محدود شده است. آرنولد لازاروس نیز معتقد است پایدارترین راه درمان، به جای تنبیه و انزجار، ایجاد خزانه‌های پاسخ بهتر و از بین بردن پایدار اضطراب مراجع است. نسخه‌ای کم‌عوارض‌تر از این روش، «حساس‌سازی ناآشکار» (Covert Sensitization) کاتلا است که در آن تمام فرآیند تحریک و پیامد آزاردهنده به صورت تجسمی انجام می‌شود.

تکنیک دیگر «توقف فکر» (Thought Stopping) است. مبنای ذهنی این فن این واقعیت است که تجسم و تمرکز بر دو موضوع متمایز و متناقض در یک لحظه برای ذهن انسان غیرممکن است. ابتدا درمانگر با فریاد ناگهانی «متوقف کن»، ذهن مراجع را مهار می‌سازد و سپس مراجع یاد می‌گیرد این مکانیسم بازدارنده را به صورت ذهنی درونی کند. همچنین تکنیک «سود و زیان» در مواقع تردید و دودلی مراجع، برخلاف فنون آرام‌سازی که فقط گریز موقت هستند، به تصمیم‌گیری واقعی کمک می‌کند.

در بخش مداخلات بالینی و درمان اختلالات، «مداخله در بحران» دارای ۴ سطح است که در سطح «دستکاری و تغییر محیط»، روان‌شناس به عنوان مرجع مستقیماً برای بهبود شرایط مراجع وارد عمل می‌شود و حمایت بی‌قید و شرط نیز بدون تهدید ارزش‌های مراجع ارائه می‌شود. رویکرد ژنریک در بحران بر درمان مشکلات مشابه با تکنیک‌های شناخته‌شده تمرکز دارد، در حالی که رویکرد انفرادی بر شناخت پویایی شخصیت مراجع و ایجاد بصیرت در چگونگی پیدایش تکاملی بحران تأکید می‌کند. برای درمان اختلال وحشت‌زدگی (پانیک)، وقایع پرفشار زندگی (به‌ویژه تجارب فقدان) در ماه‌های پیش از شروع اختلال، تنها عامل روان‌شناختی-اجتماعی دخیل است. طبق نظر سلیگمن، پانیک به بهترین وجه به درمان شناختی پاسخ داده و کاملاً قابل درمان است؛ تکنیک‌های آن بر پایه رویارویی با محرک‌های ترس‌آور استوار است. در افسردگی شدید نیز تمرکز اولیه باید بر آموزش روش‌های فعال‌سازی رفتاری باشد تا افکار سالم به صورت اجرایی انجام شوند. در نهایت، درمان «پردازشی-تجربه‌ای» گرینبرگ معتقد است ریشه مشکلات روانی در ناتوانی از توجه به اطلاعات واکنش‌های هیجانی است و بر تحقیقات هیجان و دیدگاه ساخت‌گرایی متکی است؛ در حالی که روان‌درمانی «نظام‌دار التقاطی» بیوتلر بدون تأکید بر نظریه‌ای واحد، درمان را با متغیرهای مراجع، درمانگر و رابطه تطبیق می‌دهد.