مصاحبه سنجشی

سنجش بالینی یکی از ارکان محوری و بنیان‌های عمل روان‌شناختی است که به متخصص بالینی امکان می‌دهد تا درک عمیق و همه‌جانبه‌ای از وضعیت مراجع به دست آورد. این فرآیند سازمان‌یافته شامل ارزیابی دقیق نقاط قوت و ضعف مراجع، مفهوم‌بندی مسئله و عوامل سبب‌شناختی احتمالی آن، و در نهایت تجویز و ارائه راهکارهای مناسب برای کاهش مشکلات است. بر خلاف برخی تصورات ساده‌انگارانه، سنجش بالینی یک اقدام موقت، ایستا و یک‌باره نیست که با تجویز راهکار در نخستین جلسه درمانی به پایان برسد؛ بلکه فرآیندی مستمر، پویا و مداوم است که در طول جریان درمان جاری بوده و به عنوان بخشی روزمره از روان‌درمانی پیش می‌رود. هدف غایی ارزیابی روان‌شناختی، کشف یک ماهیت روانی حقیقی و انتزاعی از مراجع به منظور ارتقای دانش نظری روان‌شناس نیست، بلکه ارائه توصیفی مفید، دقیق و کاربردی از مراجع برای ارجاع‌دهنده است تا این توصیف به حل عملی مسئله مراجع منجر شود. به همین دلیل، سنجش بالینی فاقد مجموعه استانداردی از روش‌های یکسان برای همگان است و به تمام مراجعان سؤالات و آزمون‌های مشابهی ارائه نمی‌شود، بلکه ابزارهای سنجش بر اساس پرسش ارجاعی مراجع انتخاب می‌گردند.در فرآیند ارزیابی و تشخیص روانی مراجعان، روش آزمون به عنوان ابزاری ساختاریافته، بالاترین درجه اعتبار یعنی روایی و پایایی را در مقایسه با سایر روش‌ها مانند مصاحبه، پرسشنامه و مشاهده به خود اختصاص می‌دهد. با این حال، جهت‌گیری و گرایش نظری متخصص بالینی نقشی تعیین‌کننده در کل این فرآیند دارد. گرایش نظری درمانگر صرفاً مفسر اطلاعات نهایی به دست آمده نیست، بلکه نوع اطلاعاتی را که او در جلسات اولیه جستجو می‌کند نیز تا حد زیادی تعیین می‌کند.برای مثال، یک درمانگر روان‌پویشی در جلسات اول بیشتر درباره تجارب اوایل کودکی مراجع سؤال می‌کند، در حالی که متخصص رفتاری از شرح‌حال برای تدوین سلسله مراتب اضطراب استفاده می‌نماید. در جریان یک آزمایش بالینی برای کمک به مراجع، غالباً استفاده از تست در مراحل اولیه و استفاده از مصاحبه در مراحل بعدی صورت می‌گیرد.علاوه بر این، در تفسیر آزمون‌های افکنی عمیق مانند رورشاخ و TAT، اتخاذ دیدگاهی تاریخی اهمیت دارد. دستیابی به کالبدشناسی شخصیت پایدار و تحولی مراجع فراتر از رفتارهای موقت، تنها از طریق پیوند دادن نتایج این آزمون‌ها با تاریخچه شخصی و تحولی او امکان‌پذیر است. طبق دیدگاه لاکاش، چنانچه روان‌شناسی بالینی را یک مطالعه موردی عمیق در نظر بگیریم، روان‌تحلیل‌گری به عنوان بررسی «ماورای بالینی» شناخته می‌شود که نشان‌دهنده ارزیابی عمیق‌تر آن نسبت به روان‌شناسی بالینی معمول است.

رابطه درمانی بستر اصلی و پیش‌شرط حیاتی تمام اقدامات سنجشی و درمانی در روان‌شناسی بالینی است. در صدر اصول اخلاقی و حرفه‌ای این رابطه، اصل رازداری قرار دارد که به عنوان مهم‌ترین جنبه رابطه میان مراجع و روان‌شناس بالینی شناخته می‌شود. افشای بدون اجازه اطلاعات مراجع می‌تواند آسیب‌های جبران‌ناپذیری به اعتماد متقابل وارد کند. با این حال، متخصص بالینی در شرایط اضطراری خاص، نظیر زمانی که مراجع شخصیتی خطرناک داشته و احتمال آسیب به خود یا دیگری وجود دارد، یا هنگامی که درمانگر ناچار به مشورت با همکاران متخصص است، مجاز به افشای رازهای مراجع بدون رضایت او می‌باشد. علاوه بر این، هرگونه یادداشت‌برداری، استفاده از ضبط صوت یا تصویربرداری در طول جلسات بالینی، اخلاقاً منوط به کسب رضایت صریح مراجع است. عواملی مانند خصوصیات جمعیت‌شناختی مراجع (مانند مذهب، سن و زمینه قومی) و سوگیری‌های شخصی یا گرایش‌های نظری مصاحبه‌گر می‌توانند قضاوت‌های ارزیاب را دستخوش سوگیری کرده و روایی مصاحبه بالینی را تهدید کنند.برقراری رابطه درمانی مؤثر هرگز به معنای دوست شدن صمیمی یا تلاش برای جلب رضایت شتاب‌زده بیمار نیست؛ درمانگر موظف است ضمن حفظ دقیق مرزهای حرفه‌ای، به همدلی بپردازد. استفاده از عبارات تسکین‌دهنده و ابراز خشنودی‌های عجولانه مانند «نگران نباش، می‌دانم چه احساسی داری» در ابتدای مصاحبه، نه تنها تفاهمی ایجاد نمی‌کند، بلکه این ذهنیت را در مراجع شکل می‌دهد که درمانگر احساس واقعی او را درک نکرده است. رابطه مثبت و تفاهم عمیق از گذر احترام، پذیرش بی‌قید و شرط و قابل دانستن مراجع شکل می‌گیرد. در این راستا، تنها از طریق گوش دادن مؤثر و فعال است که روان‌شناس نشان می‌دهد بیمار را پذیرفته و درک کرده است. همچنین، وقتی مراجع مشکلات خود را به صورت انتزاعی و کلی (مانند عبارت «نمی‌توانم تمرکز داشته باشم») بیان می‌کند، این امر نشان‌دهنده تغییراتی است که مراجع سابق بر این نداشته و اکنون مانع از تمرکز ذهن او شده است.عواملی نظیر اشتغال ذهنی درمانگر، تحت تأثیر محرک‌های محیطی بودن و وجود هیجان‌هایی مانند اضطراب و نگرانی در روان‌شناس بالینی، از موانع اصلی گوش دادن فعال هستند. رفتارهایی مثل اشاره مکرر به تخصص، قضاوت اخلاقی و اشاره مداوم به تناقض‌گویی‌های مراجع، به جای آرام کردن او، رابطه درمانی را مختل می‌کنند. یکی دیگر از اصول مهم، مدیریت سکوت در جلسه است. سکوت مراجع معنای زیادی مانند جمع‌آوری افکار دارد و درمانگر نباید بلافاصله آن را بشکند؛ اما اگر سکوت مراجع بیش از ۱ دقیقه طول بکشد، درمانگر می‌تواند آن را بشکند. شایان ذکر است که سکوت مصاحبه‌گر به منظور گیج شدن مراجع به هیچ وجه جایز نیست.

مصاحبه بالینی اساسی‌ترین و متداول‌ترین فن برای جمع‌آوری داده‌ها، تصمیم‌گیری بالینی، شناخت و پیش‌بینی در روان‌شناسی بالینی به شمار می‌آید. مصاحبه‌ها حد فاصل گفتگوهای معمولی و آزمون‌ها هستند؛ به این معنا که از گفتگوهای روزمره سازمان‌یافته‌تر می‌باشند، اما استاندارد بودن و رسمیت آن‌ها از آزمون‌های روانی کمتر است. خصیصه انعطاف‌پذیری بالای مصاحبه هم نقطه قوت آن در فراهم آوردن فرصت بیشتر برای اخذ داده‌ها و هم نقطه ضعف آن به دلیل کاهش پایایی محسوب می‌شود. به جز در مصاحبه‌های کاملاً ساخت‌دار و رسمی، مصاحبه‌گر در سایر روش‌ها برای پیشبرد جلسه به مهارت شخصی و ابتکار عمل نیاز دارد. شایان ذکر است که مصاحبه بالینی اهمیت بیشتری نسبت به شرح‌حال‌گیری مستقل و مشاهده بالینی جداگانه دارد؛ زیرا درمانگر در حین مصاحبه بالینی می‌تواند مراجع را به طور مستمر مشاهده کرده و هم‌زمان فرآیند شرح‌حال‌گیری را پیش ببرد.فرآیند «چهارچوب‌بندی» که شامل تعیین قوانین رازداری و محدودیت‌های زمانی جلسه است، باید در مرحله آغازین مصاحبه انجام شود. پس از مشخص شدن دامنه مشکلات، مصاحبه‌گر باید ساختار مصاحبه را به مرحله اولویت‌بندی مشکلات سوق دهد. با پیشرفت مصاحبه، سوالات متخصصان بالینی سازمان‌یافته‌تر می‌شوند. سوالات بازپاسخ با واگذاری مسئولیت پاسخ‌گویی به مراجع، برای تعریف دقیق مشکل مناسبند، در حالی که سوالات بسته با دادن سرنخ، برای گرفتن پاسخ‌های کوتاه یا تایید به کار می‌روند. سوالات تصریحی نیز برای روشن و مبسوط ساختن صحبت‌های مراجع مطرح می‌شوند. همچنین، در مصاحبه به روش غیرمستقیم، درمانگر بدون تحمیل جهت‌گیری خاصی به بیمار، پرسش‌هایی را مطرح می‌کند تا او را به سمت موضوعات مهم هدایت کند و برای ترغیب او به صحبت کردن، از روش انعکاس احساسات بهره می‌برد؛ در حالی که در مصاحبه مستقیم مسیر گفتگو بر اساس سؤالات از پیش‌تعیین‌شده به پیش می‌رود.طرح سوالات مستقیم زمانی موثر است که تفاهم برقرار شده و مراجع مسئولیت‌پذیر شده باشد. همچنین، هری سالیوان اولین کسی بود که مصاحبه بالینی ساخت‌دار را معرفی کرد و برای آن مراحل چهارگانه شروع، تبیین و بازسازی، بررسی و تحقیق، و پایان را تعریف نمود. در همین راستا، ژان پیاژه نیز بر اهمیت مصاحبه تأکید داشته و بیان می‌کند که این روش به درمانگر اجازه می‌دهد تا ضمن دنبال کردن گرایش‌های ارتجالی مراجع و مشاهده دقیق او بدون قطع کلامش، پاسخ‌ها را مهار کرده و در چارچوب روانی مراجع قرار دهد. در مصاحبه‌های بدون ساخت، درمانگر در انتخاب سوالات و ترتیب آن‌ها آزادی کامل دارد؛ در این روش، سوالات باز در قالب روش قیچی و سوالات بسته در قالب روش قیف وارونه مطرح می‌شوند. همچنین به کارگیری شیوه تکلم آزاد در فاز آغازین به مراجع اجازه می‌دهد بدون تداخل پیش‌فرض‌های درمانگر، شرح کاملی از وضعیت خود ارائه دهد. در نهایت، از میان تمامی ساختارهای طبقه‌بندی‌شده، مصاحبه تحقیقی به عنوان سازمان‌یافته‌ترین شکل مصاحبه بالینی مطرح است.

تنوع نیازهای مراجعان و اهداف سازمان‌های درمانی، استفاده از ساختارهای متعددی از مصاحبه‌های بالینی را ایجاب می‌کند. مصاحبه پذیرش (Intake Interview) نخستین گام در روند بالینی است که وظیفه تعیین علت اصلی مراجعه و قضاوت در مورد سازگاری خدمات کلینیک با نیازهای بیمار را بر عهده دارد. این مصاحبه معمولاً توسط مددکار اجتماعی انجام می‌شود، هرچند گاهی برای کاهش استرس مراجع در برخورد با افراد متعدد، توسط خود ارزیاب تشخیصی یا آزمون‌گیرنده اجرا می‌شود. در مقابل، مصاحبه مشکل ارجاع شده زمانی کاربرد دارد که مراجع از سوی نهادهایی مانند دادگاه یا مدرسه ارجاع شده است؛ در این نوع مصاحبه، هدف اصلی پاسخگویی مستقیم به سوال خاص ارجاع‌دهنده است که حتماً باید روشن و واضح باشد. مشاوران در مقایسه با روان‌شناسان بالینی، بیشتر به مراجعانی خدمات می‌دهند که ناسازگاری‌شان خفیف است و تخصص آن‌ها عمدتاً در زمینه مسائل روزمره زندگی مانند ازدواج، تحصیل و شغل است، در حالی که روان‌شناسان بالینی بیشتر به درمان اختلالات شدید روانی-تنی و بیماران بستری می‌پردازند.نوع دیگری از مصاحبه‌ها، مصاحبه آماده‌سازی یا آشناسازی است که به مراجع آموزش می‌دهد در روند سنجش و درمان چه اتفاقاتی رخ خواهد داد و خود او چه نقشی بر عهده دارد. این مصاحبه‌ها با ترغیب مراجع به پرسشگری، سوءتفاهم‌های مخل درمان را از بین می‌برند و به صورت مشترک در سنجش، درمان و روش‌های تحقیق به کار می‌روند. پس از اتمام فرآیند سنجش، مصاحبه پایانی و گزارشی در زمان قطع رابطه بالینی اجرا می‌شود تا یافته‌های به دست آمده از آزمون‌ها و مشاهدات به مراجع منتقل گردد. همچنین، مصاحبه پیش‌آزمون برای برقراری ارتباط و ارائه دستورالعمل‌ها به کار می‌رود، در حالی که مصاحبه پس‌آزمون با هدف بررسی فرضیه‌ها انجام می‌شود.در شرایط اضطراری، مصاحبه بحران (Crisis Interview) جهت حل سریع مشکل مراجع، ممانعت از بروز فاجعه (مانند خودکشی یا کودک‌آزاری) و ارجاع صحیح فرد برای درمان بلندمدت مورد استفاده قرار می‌گیرد. در خطوط داغ بحران، به دلیل ضرورت واکنش فوری، قوانین بالینی سنتی اهمیت کاربردی خود را از دست داده و سرعت عمل و ایجاد منابع حمایتی فوری اولویت می‌یابد. در نهایت، برای هدایت مصاحبه با مراجعان غیرداوطلب و اجباری مانند زندانیان و جنایتکاران، روش نیمه‌مستقیم مناسب‌ترین گزینه است.

معاینه وضعیت روانی (MSE) یک ارزیابی مقطعی، منظم و ساختاریافته از کارکردهای روانی مراجع در زمان حال است. تفاوت بنیادی آن با مصاحبه تاریخچه‌ای در این است که شرح‌حال و سوابق مراجع ثابت و غیرقابل تغییر باقی می‌مانند، در حالی که وضعیت روانی مراجع تغییرپذیر بوده و ساعت به ساعت نوسان می‌کند. در این ارزیابی، نشانه‌ها (Signs) یافته‌های مستقیم و عینی مشاهده‌شده توسط درمانگر هستند، در حالی که علائم (Symptoms) تجارب ذهنی گزارش‌شده توسط بیمار می‌باشند. معاینه وضعیت روانی حوزه‌های متعددی را در بر می‌گیرد؛ از جمله ارزیابی فعالیت روانی-حرکتی (مانند پژواک رفتار، سفتی عضلانی، منفی‌کاری و خاموشی)، خلق و عاطفه، تکلم، تفکر، ادراک، و شناخت. همچنین در مصاحبه شرح‌حال، ارزیاب علاوه بر حقایق تاریخی و رویدادهای زندگی، احساسات ذهنی مراجع نسبت به آن رویدادها را نیز به طور دقیق می‌سنجد تا سابقه و چارچوب بیمار مشخص شود. مصاحبه تاریخچه‌ای بخش اصلی و عمده شرح‌حال مراجع را تشکیل می‌دهد. در ساختار تاریخچه روان‌پزشکی، داده‌های شناسنامه‌ای (مانند سن، وضعیت تأهل، شغل، زبان مادری و شرایط فعلی زندگی) محور نخست را تشکیل می‌دهند، در حالی که شکایت عمده (Chief Complaint) به عنوان محور دوم و مستقل طبقه‌بندی می‌شود.در معاینه وضعیت روانی، خلق حالتی درونی و ذهنی است که توسط بیمار گزارش می‌شود، در حالی که عاطفه، تظاهرات بیرونی و عینی هیجانی در چهره اوست (مانند عواطف سطحی، متراکم یا بی‌ثبات). محتوای تفکر مراجع شامل باورهای کاذبی چون هذیان‌های گزند و آسیب، ربایش فکر و هذیان فقر است. اختلالات ادراکی نیز شامل مواردی مثل توهمات، درشت‌بینی (Macropsia)، ریزبینی (Micropsia)، اختلال تبدیل و تجزیه، و بی‌حسی هیستریایی است که نباید با اختلالات تفکر اشتباه گرفته شوند. بخش شناخت به بررسی اعمال عضوی مغز و هوش می‌پردازد؛ در این زمینه، آزمون غربالگری MMSE عملکرد شناختی (حافظه، محاسبه، جهت‌یابی، خواندن و نوشتن و نقایص دیداری-فضایی) را ارزیابی کرده و نوسان عاطفه یا هذیان را نمی‌سنجد. ارزیابی کنترل تکانه (مانند تکانه جنسی یا پرخاشگری) نیز مشخص می‌کند که آیا بیمار نسبت به پیامدهای اجتماعی رفتارهای خود آگاهی کافی دارد یا برای خود و دیگران تهدیدآمیز است و احتمال آسیب‌زدن به خود یا جامعه وجود دارد.جهت سنجش پایایی گزارش‌های مراجع، مواردی چون اعتراف به سوءمصرف مواد به عنوان نشانه صداقت در نظر گرفته می‌شود. همچنین برای دستیابی به قضاوت بالینی مؤثر، مصاحبه‌گر باید داوری خود را به جای تفسیرها و گزارش‌های ذهنی مراجع یا بستگانش، بر نمونه‌های عینی رفتار مراجع بنا کند تا از سوءگیری و خطای تشخیصی پیشگیری نماید. تلاش مراجع برای کنترل تصویر ذهنی خود از طریق تمارض یا مدیریت برداشت (Impression Management)، اطلاعات را تحریف کرده و مانعی جدی در مسیر روایی مصاحبه به شمار می‌روید. امروزه برای افزایش پایایی معاینه وضعیت روانی، از روش‌های ساختاریافته استفاده می‌شود تا پایایی بین ارزیاب‌ها افزایش یابد. در تشخیص افتراقی نیز درمانگر با برشمردن تشخیص‌های احتمالی و حذف موارد نادرست، اختلالات را متمایز می‌کند که روش درخت تصمیم‌گیری (Decision Tree) با طرح سوالاتی با پاسخ‌های بلی-خیر این فرآیند را تسهیل می‌کند. در نهایت، مصاحبه‌های کامپیوتری ارزیابی بالینی به دلیل ساختار خودکار، دارای پایایی ۱۰۰ درصد هستند ولی ابزاری بسیار انعطاف‌ناپذیر به شمار می‌روند.

تکلم انسان نوعی عالی از رفتار اجتماعی است که به شدت تحت تأثیر شرایط رشدی و تربیتی فرد در جامعه قرار دارد. از آنجا که تکلم با تفکر همراه است، درمانگر از طرز تکلم مراجع به فرآیند تفکر او پی می‌برد. مطابق با تحقیقات آلپورت و کانتریل، فرکانس و ویژگی‌های صوتی مراجعان دارای همبستگی آماری مثبت با ابعاد شخصیت آن‌ها است. این یافته‌ها اهمیت بررسی‌های صوت‌شناختی را در ارزیابی شخصیت نشان می‌دهند. همچنین، تحقیقات هری وود نشان می‌دهد میان بیان غیرعادی و نامتعارف والدین با بروز اختلالات عاطفی در کودکانشان رابطه و همبستگی بالایی وجود دارد؛ به عبارتی، پیشینه پرورشی و ارتباطات کلامی درون خانواده نقشی اساسی در سلامت روان کودک ایفا می‌کند. الگوهای تکلم در جریان مصاحبه بالینی، ابزار تشخیصی بسیار حساسی برای شناسایی اختلالات روان‌پزشکی و آسیب‌های عضوی مغز به شمار می‌روند.در اختلالات شدید روان‌پریشی، آشفتگی تکلم نمود بارزتری دارد؛ تکلم افراد مبتلا به مانی با شتابزدگی، جابجایی تند مطالب، تکرار حروف و صحبت‌های آهنگین یا آوازگونه همراه است، در حالی که اسکیزوفرنی به صورت گپ‌های بی‌سر و ته، گسیخته، مبهم و فاقد مفهوم مشخص جلوه می‌کند. در زمینه اختلالات غیراسکسیزوفرنیک، مراجعان مبتلا به نوروز اضطراب در الگوهای کلامی خود تردید و ابهام کلامی بیشتری نسبت به دو گروه وسواسی و هیستریک نشان می‌دهند. این تردیدهای کلامی نشان‌دهنده اضطراب درونی و عدم اطمینان فرد به موقعیت است. همچنین شایان ذکر است که وضعیت روانی مبتلایان به اختلال وسواس فکری-عملی، بیشترین شباهت علامتی را با اختلال افسردگی دارد، چرا که استرس مداوم ناشی از وسواس، به مرور زمان زمینه افسردگی را فراهم می‌آورد.برخی نقایص تکلم ریشه در آسیب‌های عصب‌شناختی دارند. پدید آمدن ناگهانی عارضه آفازی (آفازیای کلامی) در مراجع، معمولاً دال بر وقوع آسیب‌های مغزی است که مانع عملکرد صحیح استعداد کلامی و نام بردن اشیای ساده می‌شود. همچنین مراجعانی که در حین تکلم دچار حذف یا در هم آمیختن حروف (س، ت، ل، ر) می‌شوند، با نقص فیزیکی ناشی از عدم حرکت مناسب عضلات صوتی در بیماری‌هایی مانند فلج حاصل از سیفلیس یا غدد مغزی مواجه هستند و نباید این امر با مکانیزم‌های دفاعی پوشش اضطراب به وسیله اصطلاحات کتابی اشتباه گرفته شود.