کولورکتال و مقعد

ولولوس به معنای پیچ‌خوردگی روده حول محور مزانتر خود است که منجر به انسداد و در صورت عدم درمان، ایسکمی و پرفوراسیون می‌شود. سیگموئید شایع‌ترین محل ولولوس کولون است و پس از آن سکوم در رتبه دوم قرار دارد.

تشخیص رادیولوژیک

در رادیوگرافی ساده شکم، ولولوس سیگموئید با نمای «دانه قهوه» (Coffee-bean appearance) یا «تیوب خم شده» (Bent-inner tube) مشخص می‌شود که در آن تحدب لوپ معمولاً به سمت ربع فوقانی راست (RUQ) است. در ولولوس سکوم، لوپ متسع معمولاً در ربع فوقانی چپ دیده می‌شود و سایر قسمت‌های کولون کلاپس هستند. در انمای کنتراست (مانند گاستروگرافین)، نمای «نوک پرنده» (Bird's beak) در محل پیچ‌خوردگی دیده می‌شود.

مدیریت درمانی

در ولولوس سیگموئید، اگر شواهد ایسکمی (پریتونیت، لکوسیتوز شدید) وجود نداشته باشد، جااندازی آندوسکوپیک (رکتوسیگموئیدوسکوپی) اولین اقدام است. پس از دتورشن موفق، قرار دادن لوله دکمپرسیون برای ۱ تا ۳ روز جهت آماده‌سازی روده توصیه می‌شود. در ولولوس سکوم، دتورشن آندوسکوپیک توصیه نمی‌شود و رزکسیون جراحی گزینه انتخابی است.

بیماری‌های التهابی روده شامل دو موجودیت اصلی کولیت اولسراتیو (UC) و بیماری کرون (CD) هستند. تشخیص هر دو بر پایه آندوسکوپی همراه با بیوپسی است.

کولیت اولسراتیو

UC همیشه از رکتوم شروع شده و به صورت پیوسته به سمت پروگزیمال گسترش می‌یابد (پان‌کولیت). التهاب در UC محدود به مخاط (Mucosa) جدار روده است. در مراحل پیشرفته، به دلیل فیبروز و از دست رفتن هاسترا، نمای «لوله سربی» (Lead pipe) در کنتراست انما دیده می‌شود.

بیماری کرون

کرون می‌تواند هر قسمتی از دستگاه گوارش را به صورت قطعه‌ای (Skip lesions) درگیر کند. التهاب در اینجا ترانس‌مورال (تمام لایه‌ها) است که منجر به ضخیم و سفت شدن جدار روده می‌شود. یافته‌های اختصاصی شامل Creeping fat (پیچیدن چربی مزانتر دور روده) و وجود گرانولوم در ۶۰٪ نمونه‌های پاتولوژی است.

تظاهرات خارج روده‌ای و خطر بدخیمی

تظاهرات خارج روده‌ای شامل یووئیت، آرتریت، پیودرما گانگرنوزوم و کلانژیت اسکلروزان است. لازم به ذکر است که نکروبیوز لیپوئیدیکا مرتبط با دیابت است و جزو این تظاهرات نیست. خطر بدخیمی در پان‌کولیت پس از ۱۰ سال، سالانه ۱ تا ۲ درصد افزایش می‌یابد و نیاز به غربالگری سالانه با کولونوسکوپی دارد.

سرطان کولورکتال یکی از شایع‌ترین بدخیمی‌هاست که اغلب از پولیپ‌های آدنوماتو منشأ می‌گیرد. از میان پولیپ‌ها، آدنوم ویلوس بالاترین ریسک بدخیمی را دارد (برخلاف پولیپ‌های هیپرپلاستیک که کم‌خطرند).

تظاهرات بالینی

تومورهای کولون راست معمولاً به صورت اگزوفیتیک هستند و با خونریزی مخفی، آنمی فقر آهن و خستگی تظاهر می‌یابند. در مقابل، تومورهای کولون چپ و رکتوم بیشتر باعث تغییر عادت اجابت مزاج، کاهش قطر مدفوع و خونریزی ماکروسکوپیک (روشن) می‌شوند.

غربالگری و پایش

در افراد با ریسک معمولی، غربالگری از ۵۰ سالگی با کولونوسکوپی (هر ۱۰ سال) یا FOBT (سالانه) آغاز می‌شود. در افراد با سابقه خانوادگی (بستگان درجه اول)، غربالگری از ۴۰ سالگی یا ۱۰ سال زودتر از سن ابتلا فرد مذکور (هر کدام که زودتر باشد) شروع می‌شود.

مرحله‌بندی و CEA

برای مرحله‌بندی از CT قفسه سینه، شکم و لگن استفاده می‌شود. در سرطان رکتوم، EUS و MRI برای تعیین عمق نفوذ (T-stage) دقیق‌تر هستند. CEA یک تومورمارکر است که کاربرد اصلی آن فقط در پیگیری بیماران پس از جراحی برای تشخیص عود است و در غربالگری نقشی ندارد.

دیورتیکولوز به معنای وجود کیسه‌های کوچک در دیواره کولون است که سیگموئید شایع‌ترین محل آن می‌باشد. دیورتیکولیت زمانی رخ می‌دهد که این کیسه‌ها دچار التهاب یا عفونت شوند.

تظاهرات بالینی و تشخیص

تظاهرات کلاسیک دیورتیکولیت حاد شامل درد در ربع تحتانی چپ (LLQ)، تب، و لکوسیتوز است. CT اسکن شکم و لگن با کنتراست روش انتخابی برای تشخیص و بررسی عوارض است. برخلاف تصور، باریم انما در فاز حاد به دلیل خطر پرفوراسیون ممنوع است.

مدیریت عوارض

آبسه‌های کوچک (کمتر از ۵ سانتی‌متر) با آنتی‌بیوتیک وریدی و استراحت روده (NPO) درمان می‌شوند، اما برای آبسه‌های بزرگتر از ۵ سانتی‌متر، درناژ پرکوتانئوس زیر هدایت تصویربرداری ضروری است. در صورت پرفوراسیون آزاد و پریتونیت، جراحی اورژانس به روش هارتمن (Hartman procedure) انجام می‌شود.

بخش بزرگی از شکایات گوارشی مربوط به ناحیه آنورکتال است. تشخیص صحیح نیازمند معاینه فیزیکی دقیق و معاینه انگشتی رکتال (DRE) است.

هموروئید

هموروئید داخلی باعث خونریزی روشن بدون درد می‌شود. در مقابل، هموروئید خارجی ترومبوز شده با درد شدید و ناگهانی و توده آبی تیره تظاهر می‌یابد. اگر بیمار در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول مراجعه کند، اکسزیون (برداشتن لخته) بهترین درمان است؛ پس از آن فقط درمان حمایتی توصیه می‌شود.

فیشر آنال

فیشر پارگی در مخاط مقعد است که باعث درد شدید هنگام دفع و خونریزی می‌شود. ۸۰٪ فیشرها در خط وسط خلفی هستند. در درمان فیشر حاد، روش‌های کنسرواتیو (نشستن در آب گرم، ملین فیبردار) در ۷۵٪ موارد موفقند. در موارد مزمن مقاوم، اسفنکتروتومی داخلی جانبی (LIS) استاندارد طلایی است.

آبسه و فیستول

آبسه آنورکتال اورژانسی است که با درد ضربان‌دار (پالسی) و قرمزی مشخص می‌شود. درمان قطعی آن درناژ جراحی فوری است و آنتی‌بیوتیک تنها در موارد خاص (دیابت، سلولیت، نقص ایمنی) اضافه می‌شود. فیستول آنال معمولاً عارضه یک آبسه تخلیه شده است.

انسداد روده با علایم عدم دفع گاز و مدفوع، استفراغ، درد کرامپی و اتساع شکم تظاهر می‌یابد. در گرافی ساده، سطوح مایع-هوا تشخیص را تایید می‌کند.

سندرم Ogilvie (انسداد کاذب حاد کولون)

این سندرم اتساع شدید کولون بدون انسداد مکانیکی است که معمولاً در بیماران بدحال، مسن یا پس از جراحی‌های بزرگ/تروما رخ می‌دهد. عوامل مستعدکننده شامل استراحت مطلق (Bed rest) و مصرف داروهای نارکوتیک یا آنتی‌کولینرژیک است.

مدیریت درمانی

درمان اولیه شامل اقدامات حمایتی (NPO، مایع‌درمانی، قطع نارکوتیک‌ها و به راه انداختن بیمار) است. اگر این اقدامات موثر نبود، نئوستیگمین وریدی داروی انتخابی است. در صورت شکست نئوستیگمین، دکمپرسیون کولونوسکوپیک انجام می‌شود.

کولون از سکوم شروع شده و به رکتوم ختم می‌شود. قطر کولون از سکوم به سمت سیگموئید کاهش می‌یابد؛ به همین دلیل سیگموئید (با قطر حدود ۲.۵ سانتی‌متر) مستعدترین محل برای انسداد است. کولون عرضی به دلیل داشتن مزوکولون، متحرک‌ترین بخش است.

خونرسانی و عروق

خونرسانی نیمه راست کولون (تا دو سوم پروگزیمال کولون عرضی) بر عهده شریان مزانتریک فوقانی (SMA) و نیمه چپ بر عهده شریان مزانتریک تحتانی (IMA) است. شریان مارژینال Drummond یک مسیر کلاترال حیاتی است که این دو سیستم را به هم وصل کرده و از ایسکمی جلوگیری می‌کند.

ساختار جدار و باکتری‌ها

نوارهای عضلانی طولی به نام Teniae coli در تمام کولون وجود دارند اما در آپاندیس و رکتوم ناپدید می‌شوند (به هم می‌پیوندند). Appendices epiploicae (زواید چربی) نیز در رکتوم وجود ندارند.

خونریزی گوارشی تحتانی (دیستال به لیگامان تریتز) یک چالش تشخیصی مهم است. گام اول در مواجهه با خونریزی شدید، احیای همودینامیک بیمار با مایعات و خون است.

رد منشأ فوقانی

حتی در صورت دفع خون روشن از مقعد، باید احتمال منشأ فوقانی (معده و دئودنوم) را رد کرد. گذاشتن لوله معده (NG tube) اولین اقدام تشخیصی است. اگر مایع آسپیراسیون شده صفراوی و غیرخونی باشد، منشأ فوقانی عملاً رد می‌شود. اگر خونی یا غیرصفراوی باشد، آندوسکوپی فوقانی (EGD) الزامی است.

اقدامات تشخیصی بعدی

پس از رد منشأ فوقانی، پروکتوسکوپی برای بررسی علل آنورکتال (مثل هموروئید) انجام می‌شود. اگر خونریزی متوقف شده باشد، کولونوسکوپی روش انتخابی است. در خونریزی‌های بسیار شدید که با آندوسکوپی کنترل نمی‌شوند، آنژیوگرافی هم به تشخیص محل و هم به درمان (آمبولیزاسیون) کمک می‌کند.