روده باریک

9 مفهوم در این درس

آزمونک سریع

با چند پرسش تصادفی، آمادگی‌ات را بسنج

در حال آماده‌سازی آزمونک…

انسداد مکانیکی روده باریک (SBO)

انسداد روده باریک (Small Bowel Obstruction) یکی از اورژانس‌های شایع جراحی است که با توقف جریان محتویات روده مشخص می‌شود. علل انسداد به سه دسته تقسیم می‌شوند: اینترالومینال (مانند سنگ صفراوی یا اجسام خارجی)، اینترینسیک (مانند تومورها و تنگی‌های بیماری کرون) و اکسترینسیک (مانند چسبندگی، فتق و ولولوس). شایع‌ترین علت انسداد مکانیکی در بزرگسالان، به‌ویژه کسانی که سابقه جراحی قبلی دارند، چسبندگی‌های داخل شکمی (Adhesion bands) است.

تظاهرات بالینی و تشخیص

علائم کلاسیک شامل درد شکمی کرامپی (کولیکی)، تهوع، استفراغ، اتساع شکم و عدم دفع گاز و مدفوع است. در معاینه فیزیکی، صداهای روده ممکن است در ابتدا هیپراکتیو و فلزی (Tinkling) باشند. اولین اقدام تشخیصی در موارد مشکوک، رادیوگرافی ساده شکم در وضعیت‌های ایستاده و خوابیده است که سطوح متعدد مایع-هوا و اتساع لوپ‌های روده باریک را نشان می‌دهد.

چسبندگی (Adhesion band) شایع‌ترین علت انسداد روده باریک در بزرگسالان است، در حالی که فتق‌های استرانگوله و ولولوس نیاز به مداخله فوری دارند.

مدیریت درمانی

نخستین گام درمانی، احیای سریع با مایعات ایزوتونیک وریدی (مانند نرمال سالین) برای اصلاح دهیدراتاسیون است. NPO کردن و تعبیه لوله نازوگاستریک (NG tube) برای دکمپرسیون معده و کاهش خطر آسپیراسیون ضروری است. توجه ویژه به سطح پتاسیم حیاتی است؛ جایگزینی پتاسیم باید پس از اصلاح کمبود مایع و اطمینان از عملکرد کلیه انجام شود تا از هیپرکالمی خطرناک جلوگیری گردد.

ویژگیانسداد مکانیکیایلئوس پارالیتیک
نوع دردکرامپی و شدیدمبهم و غیرکرامپی
صداهای رودهافزایش یافته/فلزیکاهش یافته/غایب
گاز در رادیوگرافیفقط روده باریکروده باریک و کولون

واژگان کلیدی

Adhesion Band
نوار‌های فیبروتیک ناشی از جراحی‌های قبلی که شایع‌ترین علت انسداد روده باریک هستند.
NG Tube
لوله نازوگاستریک که برای تخلیه محتویات معده و کاهش فشار داخلی روده در انسداد استفاده می‌شود.
Isotonic Fluids
محلول‌هایی مانند نرمال سالین که برای احیای حجم داخل عروقی در بیماران مبتلا به انسداد به کار می‌روند.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است اگر تصور شود تجویز پتاسیم اولین قدم در احیاست؛ ابتدا باید حجم مایعات اصلاح شود تا کلیه‌ها بتوانند پتاسیم اضافی را دفع کنند.
  • استفراغ مکرر در انسداد برخلاف تصور عموم که منجر به اسیدوز می‌شود، به دلیل دفع مداوم اسید معده باعث آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک هیپوکالمیک می‌گردد.
  • استفاده از باریم در موارد مشکوک به انسداد کامل ممنوع است زیرا ممکن است در پشت محل انسداد سفت شده و وضعیت را بدتر کند.

جمع‌بندی این مفهوم

  • چسبندگی‌های ناشی از جراحی قبلی، عامل اصلی انسداد مکانیکی در بالغین است.
  • رادیوگرافی ساده شکم (ایستاده و خوابیده) سریع‌ترین و در دسترس‌ترین ابزار تشخیصی اولیه است.
  • احیای همودینامیک با نرمال سالین باید مقدم بر اصلاح سایر الکترولیت‌ها مانند پتاسیم باشد.
  • درمان اولیه معمولاً غیرجراحی (NPO، NG tube، سرم) است، مگر در موارد شک به استرانگولاسیون.
  • انسدادهای زودهنگام پس از جراحی (Early postoperative) معمولاً با درمان غیرجراحی طی ۲ هفته بهبود می‌یابند.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید در مواردی که انسداد ناشی از «ایلئوس سنگ صفراوی» (Gallstone Ileus) است، سنگ معمولاً جایش را در باریک‌ترین قسمت روده، یعنی ایلئوم ترمینال، پیدا کرده و آنجا گیر می‌کند. در این بیماران، دیدن هوا در مجاری صفراوی در رادیوگرافی (Pneumobilia) یک کلید تشخیصی طلایی است که نشان‌دهنده وجود فیستول بین کیسه صفرا و روده است.

استرانگولاسیون و شرایط اورژانس جراحی

استرانگولاسیون (Strangulation) به حالتی گفته می‌شود که انسداد روده با قطع جریان خون (ایسکمی) همراه باشد. این وضعیت یک اورژانس مطلق جراحی است که در صورت تأخیر، منجر به نکروز، پرفوراسیون و سپسیس می‌شود. انسداد حلقه بسته (Closed-loop obstruction)، که در آن قطعه‌ای از روده در دو نقطه مسدود شده است (مانند ولولوس یا فتق‌های تنگ)، مستعدترین حالت برای پیشرفت سریع به سمت استرانگولاسیون است.

علائم هشدار دهنده

اگرچه درد کرامپی در انسداد ساده شایع است، اما در استرانگولاسیون درد به صورت شدید، مداوم و نامتناسب با یافته‌های معاینه فیزیکی در می‌آید. بروز تب، لکوسیتوز شدید، تندرنس ریباند (Rebound tenderness) و اسیدوز متابولیک همگی نشانه‌های جدی از ایسکمی و مرگ بافتی روده هستند. توده دردناک و غیرقابل جااندازی در کشاله ران (فتق استرانگوله) نیز یکی از تظاهرات مهم است.

برای مثال، بیماری با سابقه جراحی قبلی که دچار درد ناگهانی شکم شده و اکنون با لکوسیتوز ۲۵۰۰۰ و اسیدوز متابولیک مراجعه کرده، کاندید لاپاراتومی اورژانس است تا از نکروز روده جلوگیری شود.

اقدامات جراحی

در صورتی که شواهد پریتونیت یا ایسکمی وجود داشته باشد، لاپاراتومی اورژانس باید بدون تأخیر انجام شود. در مورد ولولوس میدگات (پیچ‌خوردگی روده حول SMA)، برطرف کردن پیچ‌خوردگی با چرخاندن روده در خلاف جهت حرکت عقربه‌های ساعت انجام می‌شود. همچنین در فتق‌های استرانگوله، درمان محافظه‌کارانه پاسخ‌گو نیست و جراحی فوری تنها راه حل است.

بروز تب، تندرنس ریباند و لکوسیتوز بالا در بیماری با انسداد روده، نشان‌دهنده استرانگولاسیون و ضرورت لاپاراتومی فوری است.

واژگان کلیدی

Strangulation
قطع جریان خون به بخشی از روده در اثر فشار مکانیکی که منجر به نکروز می‌شود.
Closed-loop Obstruction
انسداد در دو نقطه از یک لوپ روده که خطر ایسکمی را به شدت افزایش می‌دهد.
Rebound Tenderness
درد شدیدی که هنگام رها کردن ناگهانی فشار از روی شکم احساس می‌شود و نشانه پریتونیت است.

اشتباه‌های رایج

  • نباید تصور کرد که استفراغ شدید به تنهایی نشانه استرانگولاسیون است؛ نشانه‌های اصلی شامل تب، اسیدوز و درد نامتناسب با معاینه هستند.
  • در فتق‌های کشاله ران که غیرقابل جااندازی و دردناک هستند، نباید زمان را برای درمان‌های دارویی تلف کرد؛ جراحی فوری الزامی است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • استرانگولاسیون زمانی رخ می‌دهد که فشار مکانیکی باعث قطع پرفیوژن روده شود.
  • یافته‌های پاراکلینیکی مانند لکوسیتوز شدید و اسیدوز متابولیک، از شاخص‌های ایسکمی روده هستند.
  • ولولوس و فتق‌های اینکارسره شایع‌ترین علل انسداد حلقه بسته (Closed-loop) می‌باشند.
  • تریاد درد شدید، تب و تندرنس شکمی، اندیکاسیون قطعی برای لاپاراتومی اورژانس است.
  • ولولوس میدگات باید با چرخش روده در خلاف جهت عقربه‌های ساعت درمان شود.

نکتهٔ تکمیلی

در جراحی‌های اورژانسی روده، جراحان گاهی از تکنیکی به نام «Second-look laparotomy» استفاده می‌کنند. اگر در حین عمل اول درباره زنده ماندن بخشی از روده شک داشته باشند، آن را رزکسیون نمی‌کنند و ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد مجدداً شکم را باز می‌کنند تا وضعیت خونی آن بخش را بررسی کنند؛ این کار به حفظ حداکثری طول روده بیمار کمک می‌کند.

ایلئوس پس از عمل و پروتکل‌های ERAS

ایلئوس پارالیتیک (Paralytic Ileus) به توقف موقت حرکات پریستالتیک روده بدون وجود انسداد مکانیکی گفته می‌شود که به طور شایع پس از جراحی‌های شکمی رخ می‌دهد. در این وضعیت، درد شکم معمولاً مبهم، منتشر و غیرکرامپی است و صداهای روده کاهش یافته یا از بین رفته‌اند. در رادیوگرافی، برخلاف انسداد مکانیکی، هوا هم در روده باریک و هم در کولون مشاهده می‌شود.

کاهش مدت ایلئوس (پروتکل ERAS)

امروزه با اجرای پروتکل‌های ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)، مدت زمان ایلئوس به حداقل رسیده است. برخلاف رویکردهای قدیمی، اکنون ثابت شده است که عدم استفاده روتین از لوله نازوگاستریک (NG tube) و شروع زودهنگام تغذیه خوراکی به بازگشت سریع‌تر عملکرد روده کمک می‌کند. همچنین، راه افتادن سریع بیمار (Early ambulation) پس از عمل و اجتناب از تجویز بیش از حد مایعات وریدی (که منجر به ادم روده می‌شود) از ارکان اصلی این پروتکل هستند.

تحرک زودهنگام و تغذیه دهانی سریع، مؤثرترین راهکارها برای کاهش زمان ایلئوس پس از عمل هستند.

درمان‌های دارویی و مداخلات

در موارد خاص، داروی آلویموپان (Alvimopan) که یک آنتاگونیست انتخابی گیرنده موی اپیوئیدی در روده است، برای کاهش ایلئوس استفاده می‌شود. نکته حیاتی این است که این دارو از سد خونی-مغزی عبور نمی‌کند، لذا اثرات ضد درد مرکزی اپیوئیدها را از بین نمی‌برد و فقط عوارض گوارشی آن‌ها را مهار می‌کند. لاپاراتومی مجدد در ایلئوس پارالیتیک جایگاهی ندارد و درمان کاملاً حمایتی است.

برای مثال، در یک جراحی کولکتومی راست، بیمار تشویق می‌شود همان عصر جراحی از تخت خارج شده و راه برود و مایعات را به صورت خوراکی شروع کند تا از طولانی شدن ایلئوس جلوگیری شود.

واژگان کلیدی

ERAS
مجموعه‌ای از پروتکل‌های چندرشته‌ای برای تسریع بهبودی بیماران پس از عمل جراحی.
Alvimopan
دارویی که با مهار گیرنده‌های اپیوئیدی روده، سرعت بازگشت حرکات دودی را افزایش می‌دهد.
Early Ambulation
بیرون آمدن سریع بیمار از تخت و راه رفتن که باعث بهبود گردش خون مزانتریک می‌شود.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که گمان شود قرار دادن لوله NG به بهبود ایلئوس کمک می‌کند؛ در واقع استفاده روتین از آن باعث طولانی‌تر شدن ایلئوس می‌شود.
  • بسیاری به غلط تصور می‌کنند تجویز زیاد مایعات وریدی پس از عمل خوب است، در حالی که لود زیاد مایع منجر به ادم جدار روده و تأخیر در بازگشت پریستالتیسم می‌گردد.
  • درد ایلئوس پارالیتیک برخلاف انسداد مکانیکی، کرامپی و تیزی نیست، بلکه مبهم و منتشر است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • ایلئوس پس از عمل ناشی از اختلال در فعالیت الکتریکی و مکانیکی روده بدون انسداد فیزیکی است.
  • تغذیه خوراکی زودهنگام برخلاف باورهای قدیمی، تحریک‌کننده حرکات روده است.
  • رادیوگرافی در ایلئوس، توزیع گاز را در کل دستگاه گوارش (باریک و کلون) نشان می‌دهد.
  • داروی Alvimopan بدون تداخل در تسکین درد، ایلئوس ناشی از مسکن‌های مخدر را کم می‌کند.
  • اجتناب از NG tube روتین و مدیریت محتاطانه مایعات، از اصول مدیریت مدرن جراحی است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که جویدن آدامس (Gum chewing) در برخی مطالعات به عنوان یک روش ساده و کم‌هزینه برای کاهش ایلئوس پس از عمل پیشنهاد شده است. مکانیسم آن «تغذیه خیالی» یا Sham feeding است که باعث تحریک اعصاب واگ و ترشح هورمون‌های گوارشی می‌شود و به مغز سیگنال می‌دهد که روده باید حرکت را شروع کند.

دیورتیکول مکل (Meckel’s Diverticulum)

دیورتیکول مکل شایع‌ترین آنومالی مادرزادی مجرای گوارشی است که از بقایای مجرای امفالومزانتریک (Vitelline duct) ایجاد می‌شود. این یک دیورتیکول حقیقی است (شامل تمام لایه‌های جدار روده) که در سمت آنتی‌مزانتریک ایلئوم، معمولاً در فاصله ۶۰ سانتی‌متری دریچه ایلئوسکال قرار دارد.

بافت هتروتوپیک و عوارض

مهم‌ترین ویژگی بالینی مکل، وجود بافت‌های اکتوپیک در آن است. مخاط معده شایع‌ترین بافت هتروتوپیک (۸۰-۵۰٪ موارد علامت‌دار) است که با ترشح اسید باعث ایجاد زخم و خونریزی بدون درد از رکتوم می‌شود. عوارض دیگر شامل انسداد روده (ناشی از ولوولوس یا انتوساسپشن)، دیورتیکولیت و به ندرت پرفوراسیون است. احتمال علامت‌دار شدن مکل با افزایش سن، کاهش می‌یابد.

اسکن تکنسیوم پرتکتنات (۹۹mTc) دقیق‌ترین روش برای تشخیص مکل حاوی مخاط معده در کودکان کاندید هماتوشزی است.

تشخیص و درمان جراحی

در کودکان با خونریزی گوارشی تحتانی بدون درد، اسکن تکنسیوم روش انتخابی است. ماده ایزوتوپ توسط سلول‌های مخاط معده جذب می‌شود (به همین دلیل در معده و تیروئید سالم نیز جذب دیده می‌شود). در صورت جراحی برای آپاندیسیت و یافتن آپاندیس سالم، باید دنبال مکل گشت. اگر مکل ملتهب باشد، رزکسیون مکل به همراه آپاندکتومی انجام می‌شود. در موارد قاعده پهن، رزکسیون سگمنتال روده به جای دیورتیکولکتومی ساده ترجیح داده می‌شود.

ویژگیدیورتیکول مکلدیورتیکول‌های اکتسابی
نوعحقیقی (تمام لایه‌ها)کاذب (فقط مخاط)
محلآنتی‌مزانتریکمزانتریک
منشأمادرزادی (ویتلین)فشار داخلی روده

واژگان کلیدی

Vitelline Duct
مجرای ارتباطی بین کیسه زرده و روده جنین که عدم تحلیل آن باعث ایجاد دیورتیکول مکل می‌شود.
Technetium Scan
تصویربرداری هسته‌ای که سلول‌های مترشحه اسید معده را در محل‌های غیرطبیعی شناسایی می‌کند.
Heterotopic Mucosa
وجود بافت یک اندام (مانند معده یا پانکراس) در اندام دیگر (مانند ایلئوم).

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است اگر تصور شود مکل در سمت مزانتریک روده قرار دارد؛ این دیورتیکول همیشه در سمت مقابل (آنتی‌مزانتریک) است.
  • برخلاف بسیاری از بیماری‌ها، خطر عارضه دادن مکل با پیر شدن فرد کمتر می‌شود، نه بیشتر.
  • در اسکن تکنسیوم، دیدن تجمع ماده در مثانه نشانه مکل نیست؛ بلکه دفع طبیعی ادراری ایزوتوپ است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • مکل شایع‌ترین ناهنجاری مادرزادی روده است که ناشی از بقایای مجرای امفالومزانتریک می‌باشد.
  • خونریزی رکتال حجیم و بدون درد در کودکان، تظاهر کلاسیک مخاط معده اکتوپیک در مکل است.
  • تشخیص مکل علامت‌دار عمدتاً توسط اسکن رادیوایزوتوپ تکنسیوم ۹۹m انجام می‌گیرد.
  • رزکسیون مکل در حین آپاندکتومی، حتی در صورت فیلد آلوده، در موارد مستعد عارضه مجاز است.
  • روش جراحی با توجه به قطر قاعده دیورتیکول (پهن یا باریک) بین دیورتیکولکتومی و رزکسیون سگمنتال متغیر است.

نکتهٔ تکمیلی

در متون پزشکی قانونی از «قانون ۲ها» برای دیورتیکول مکل یاد می‌شود: در ۲ درصد جمعیت رخ می‌دهد، در ۲ فوتی (۶۰ سانتی‌متری) دریچه ایلئوسکال قرار دارد، حدود ۲ اینچ طول دارد، حاوی ۲ نوع بافت هتروتوپیک (معده و پانکراس) است و معمولاً قبل از ۲ سالگی علامت‌دار می‌شود.

ایسکمی حاد مزانتر (AMI)

ایسکمی حاد مزانتر وضعیتی اورژانسی با مرگ‌ومیر بالاست که در اثر قطع ناگهانی جریان خون روده ایجاد می‌شود. شایع‌ترین علت (حدود ۵۰٪ موارد)، آمبولی شریان مزانتریک فوقانی (SMA) است که معمولاً از منشأ قلبی (مانند لخته ناشی از فیبریلاسیون دهلیزی) ایجاد می‌شود. علل دیگر شامل ترومبوز شریانی، ایسکمی غیرانسدادی (NOMI) و ترومبوز وریدی (SMV) هستند.

تظاهرات بالینی و تشخیص

شاه‌علام کلاسیک AMI، درد شکمی شدید و ناگهانی است که با یافته‌های معاینه فیزیکی (شکم در ابتدا نرم است) نامتناسب می‌باشد. در آمبولی، شروع درد آنی است، اما در ترومبوز SMA ممکن است بیمار سابقه آنژین روده‌ای (درد پس از غذا) و کاهش وزن داشته باشد. لکوسیتوز شدید و اسیدوز متابولیک از یافته‌های دیررس و نشانه انفارکتوس هستند.

در ایسکمی مزانتریک حاد، درد شدید شکم در حضور شکم نرم، کلید تشخیصی اصلی است.

انواع خاص ایسکمی

ایسکمی غیرانسدادی (NOMI) در بیماران بدحال با شوک یا مصرف وازوپرسورها که دچار وازواسپاسم منتشر می‌شوند، رخ می‌دهد. ترومبوز ورید مزانتریک (SMV) کمترین شیوع را داشته (۵٪) و عمدتاً با حالت‌های هایپرکوآگولابلی (مانند فاکتور V لیدن) مرتبط است. روش تشخیصی قطعی در موارد مشکوک به آمبولی یا NOMI، آنژیوگرافی عروق مزانتریک است.

علتشیوعویژگی زمینه‌ای
آمبولی SMA۵۰٪آریتمی AF / لخته قلبی
ترومبوز SMA۲۵٪آترواسکلروز شدید
ترومبوز SMV۵٪کمبود پروتئین C و S

واژگان کلیدی

SMA Embolism
انسداد ناگهانی شریان مزانتریک توسط لخته‌ای که از جای دیگر (معمولاً قلب) حرکت کرده است.
NOMI
کاهش جریان خون روده بر اثر انقباض شدید عروق بدون وجود لخته فیزیکی.
Intestinal Angina
درد شکمی که ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پس از غذا خوردن رخ می‌دهد و نشانه تنگی مزمن عروق است.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است اگر تصور شود ترومبوز وریدی (SMV) سیر حادی دارد؛ این وضعیت معمولاً سیری تحت حاد (طی چند روز) دارد.
  • کاردیوورژن فوری در بیمار AF که دچار آمبولی شده ممنوع است، زیرا خطر رها شدن لخته‌های بیشتر وجود دارد؛ ابتدا باید ۳ هفته ضدانعقاد داده شود.
  • نباید پنداشت کولیت ایسکمیک ناشی از انسداد عروق بزرگ است؛ این بیماری مربوط به عروق کوچک کولون است و سیر متفاوتی دارد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • آمبولی شریان مزانتریک فوقانی شایع‌ترین علت ایسکمی حاد روده است.
  • درد شدید شکمی نامتناسب با معاینه فیزیکی، تظاهر اولیه و کلیدی بیماری است.
  • احیای همودینامیک و شروع آنتی‌بیوتیک باید مقدم بر لاپاراتومی یا آمبولکتومی باشد.
  • آنژیوگرافی استاندارد طلایی برای تشخیص وازواسپاسم در NOMI و محل لخته در آمبولی است.
  • ترومبوز ورید مزانتریک با وضعیت‌های لخته‌زای ارثی مانند فاکتور ۵ لیدن همراهی دارد.

نکتهٔ تکمیلی

بسیاری از بیماران دچار ترومبوز SMA، به پدیده‌ای به نام «Food Fear» یا ترس از غذا دچار می‌شوند. به دلیل اینکه هر بار غذا می‌خورند، روده نیاز به خون بیشتری دارد که تأمین نمی‌شود و درد شدیدی ایجاد می‌کند، بیمار ناخودآگاه از خوردن امتناع کرده و دچار کاهش وزن شدید می‌شود که گاهی با بدخیمی اشتباه گرفته می‌شود.

بیماری کرون (Crohn’s Disease)

بیماری کرون یک اختلال التهابی مزمن و ترانس‌مورال (درگیرکننده تمام لایه‌ها) است که می‌تواند هر بخشی از دستگاه گوارش را درگیر کند، اما شایع‌ترین محل آن ناحیه ایلئوسکال است. از ویژگی‌های بارز ماکروسکوپیک کرون، وجود ضایعات Skip (نواحی درگیر که توسط بافت سالم از هم جدا شده‌اند) و گسترش چربی مزانتر بر روی سروز روده یا همان Creeping fat است.

یافته‌های تشخیصی

در تصویربرداری با باریم (ترانزیت روده)، دو نمای کلاسیک دیده می‌شود: نمای Cobblestone (سنگفرشی) که بر اثر زخم‌های خطی عمیق و ادم مخاط ایجاد می‌شود، و String sign که نشان‌دهنده تنگی شدید لومن روده ناشی از فیبروز است. از نظر پاتولوژی، وجود گرانولوم‌های غیرکازئیفیه در ۶۰٪ بیماران تشخیص را به نفع کرون قطعی می‌کند.

شایع‌ترین تظاهر جراحی در کرون، انسداد روده ناشی از تنگی (Stricture) است؛ این تنگی‌ها به دلیل التهاب مزمن و جایگزینی بافت اسکار ایجاد می‌شوند و نمونه‌ای از ضایعات اینترینسیک هستند.

عوارض و مدیریت

بیماری کرون مستعد تشکیل فیستول (ارتباط غیرطبیعی بین لوپ‌های روده یا با اندام‌های دیگر) و آبسه است. این بیماری شایع‌ترین علت تنگی‌های خوش‌خیم روده باریک محسوب می‌شود. در مدیریت جراحی، برخلاف کولیت اولسراتیو، جراحی در کرون درمان قطعی نیست و هدف اصلی تنها رفع عوارض (مانند انسداد یا آبسه) با حفظ حداکثری طول روده است.

وجود گرانولوم‌های غیرکازئیفیه و الگوی درگیری Skip، دو رکن اصلی پاتولوژیک در تشخیص بیماری کرون هستند.

واژگان کلیدی

Creeping Fat
پیشروی چربی مزانتر به سمت سطح آنتی‌مزانتریک روده که نشانه‌ای اختصاصی برای بیماری کرون است.
Transmural Inflammation
التهابی که تمام لایه‌های جدار عضو (از مخاط تا سروز) را درگیر می‌کند.
String Sign
باریک شدن شدید مجرای روده در رادیوگرافی که شبیه به یک رشته نخ به نظر می‌رسد.

اشتباه‌های رایج

  • نباید تصور کرد کرون فقط محدود به روده باریک است؛ این بیماری می‌تواند از دهان تا مقعد را درگیر کند.
  • اشتباه است اگر نمای Cobblestone با تومور اشتباه گرفته شود؛ این نما ناشی از زخم‌های طولی متقاطع با ادم مخاطی است.
  • وجود گرانولوم در تمام بیماران کرون ضروری نیست؛ تنها در حدود ۶۰ درصد موارد یافت می‌شود.

جمع‌بندی این مفهوم

  • بیماری کرون التهابی ترانس‌مورال است که تمایل شدیدی به درگیری ناحیه ایلئوسکال دارد.
  • ضایعات Skip و گسترش چربی (Creeping fat) از یافته‌های ماکروسکوپیک تشخیصی هستند.
  • عوارضی مانند فیستول، آبسه و تنگی‌های فیبروتیک در کرون بسیار شایع است.
  • نمای رادیولوژیک String sign نشان‌دهنده تنگی شدید ناشی از بیماری مزمن است.
  • جراحی در کرون محافظه‌کارانه بوده و متمرکز بر حفظ طول روده (Sparing) است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که سیگار کشیدن تأثیرات کاملاً متفاوتی بر دو نوع اصلی بیماری‌های التهابی روده دارد. در حالی که سیگار کشیدن ریسک فاکتور اصلی برای بروز و تشدید بیماری کرون است و شانس عود پس از جراحی را به شدت افزایش می‌دهد، در بیماری کولیت اولسراتیو (UC)، سیگار کشیدن به طرز عجیبی اثر محافظتی دارد و ترک سیگار می‌تواند باعث شعله‌ور شدن UC شود!

تومورهای بدخیم و خوش‌خیم روده باریک

اگرچه روده باریک بخش بزرگی از دستگاه گوارش را تشکیل می‌دهد، اما محل بروز تنها ۳٪ از تومورهای گوارشی است. آدنوکارسینوم شایع‌ترین تومور بدخیم روده باریک است که اغلب در دئودنوم (به‌ویژه قسمت پروگزیمال) دیده می‌شود. در مقابل، تومورهای کارسینویید و لنفوم تمایل بیشتری به درگیری ایلئوم دارند.

تومورهای استرومایی گوارشی (GIST)

GIST شایع‌ترین سارکوم گوارشی است که از سلول‌های بینابینی کاژال (پاک‌سازهای ضربان‌ساز روده) منشأ می‌گیرد. مارکر اختصاصی این تومور C-Kit (CD117) است. درمان استاندارد برای موارد پیشرفته یا متاستاتیک، استفاده از مهارکننده‌های تیروزین کیناز مانند Imatinib و در صورت مقاومت، Sunitinib است. شایع‌ترین مکان GIST در کل دستگاه گوارش، معده است.

آدنوکارسینوم شایع‌ترین بدخیمی روده باریک است و دئودنوم شایع‌ترین محل استقرار آن محسوب می‌شود.

تومور کارسینویید و سندرم مربوطه

تومورهای کارسینویید از سلول‌های نورواندوکرین (Kulchitsky) منشأ می‌گیرند. انسداد شایع‌ترین علامت آن‌هاست که ناشی از واکنش دسموپلاستیک (فیبروز شدید مزانتر) می‌باشد. سندرم کارسینویید (شامل فلاشینگ، اسهال و آسم) تنها زمانی رخ می‌دهد که تومور به کبد متاستاز داده باشد. بهترین تست تشخیصی برای این سندرم، اندازه‌گیری 5-HIAA در ادرار ۲۴ ساعته و سطح سرمی کروموگرانین A است.

نوع تومورشایع‌ترین محلمارکر اختصاصی
آدنوکارسینومدئودنومCEA (گاهی)
کارسینوییدآپاندیس / ایلئومChromogranin A
GISTمعدهCD117 (C-kit)

واژگان کلیدی

C-kit (CD117)
یک پروتئین گیرنده تیروزین کیناز که در تشخیص ایمونوهیستوشیمی تومور GIST استفاده می‌شود.
Desmoplastic Reaction
تشکیل بافت همبند فیبروتیک شدید در اطراف تومور که می‌تواند باعث جمع شدن مزانتر و انسداد روده شود.
5-HIAA
متابولیت اصلی سروتونین در ادرار که سطح آن در سندرم کارسینویید به شدت بالا می‌رود.

اشتباه‌های رایج

  • به غلط تصور می‌شود تومورهای کارسینویید همیشه با سندرم کارسینویید همراهند؛ در واقع این سندرم نادر است و فقط با متاستاز کبدی ظاهر می‌شود.
  • اشتباه است اگر آدنوم غدد برونر در دئودنوم بدخیم در نظر گرفته شود؛ این یک ضایعه کاملاً خوش‌خیم است.
  • در سندرم FAP، شایع‌ترین علت مرگ پس از برداشتن کولون، آدنوکارسینوم دئودنوم در ناحیه پری‌آمپولاری است، نه عود در رکتوم.

جمع‌بندی این مفهوم

  • آدنوکارسینوم شایع‌ترین بدخیمی روده باریک است و عمدتاً در دئودنوم متمرکز است.
  • تومورهای GIST با بیان ژن C-kit مشخص می‌شوند و به داروی Imatinib پاسخ می‌دهند.
  • سندرم کارسینویید ناشی از ترشح سروتونین به گردش خون سیستمیک پس از متاستاز کبد است.
  • آپاندیس شایع‌ترین محل تومور کارسینویید در کل لوله گوارش است.
  • در بیماران FAP، پایش دئودنوم برای شناسایی آدنوم‌های ویلوس (با خطر بدخیمی بالا) الزامی است.

نکتهٔ تکمیلی

تومورهای کارسینویید می‌توانند باعث ایجاد ضایعات قلبی منحصر به فردی شوند. جالب است که این تومورها فقط به دریچه‌های سمت راست قلب (تریکوسپید و پولمونر) آسیب می‌زنند. دلیل آن این است که وقتی سروتونین تولید شده توسط متاستازهای کبدی به ریه‌ها می‌رسد، توسط آنزیم‌های ریوی تجزیه می‌شود، بنابراین دریچه‌های سمت چپ قلب (میتزال و آئورت) از اثرات مخرب آن در امان می‌مانند!

ناهنجاری‌های مادرزادی و سندرم‌های گوارشی روده باریک

روده باریک محل بروز ناهنجاری‌های مادرزادی و سندرم‌های نادری است که شناخت آن‌ها برای تشخیص‌های دیفرانسیل الزامی است. مال‌روتاسیون میدگات یکی از این موارد است که در آن روده به درستی در جای خود فیکس نشده است. نوار‌های فیبروتیک به نام Ladd's bands در این بیماران می‌توانند دئودنوم را فشار داده و منجر به انسداد شوند.

سندرم‌های پولیپوز و عروقی

سندرم پوتز-جگرز (Peutz-Jeghers) با تریاد پولیپ‌های هامارتوماتوز متعدد (به‌ویژه در روده باریک)، لکه‌های پیگمانته (قهوه‌ای-سیاه) اطراف دهان و مخاط آن، و افزایش ریسک سرطان شناخته می‌شود. در مقابل، سندرم اسلر-وبر-راندو (HHT) یک اختلال عروقی است که باعث ایجاد همانژیوم‌های متعدد در روده و مخاطات می‌شود و می‌تواند منجر به خونریزی‌های گوارشی مزمن گردد.

برای مثال، نوزادی با استفراغ صفراوی ناگهانی مشکوک به ولوولوس میدگات است. سریع‌ترین و دقیق‌ترین روش برای تشخیص این وضعیت اورژانسی، انجام Upper GI series است.

سندرم روده کوتاه و SMA

سندرم روده کوتاه (SBS) زمانی رخ می‌دهد که طول روده باریک برای جذب کافی محدود شود. عواملی مانند فقدان دریچه ایلئوسکال، فقدان کولون و رزکسیون بخش ترمینال ایلئوم، شدت این سندرم را افزایش می‌دهند. همچنین سندرم شریان مزانتریک فوقانی (SMA Syndrome) وضعیتی است که در آن قسمت سوم دئودنوم بین SMA و آئورت فشرده می‌شود؛ این حالت معمولاً پس از کاهش وزن شدید و ناگهانی رخ می‌دهد.

استفراغ صفراوی در نوزاد، علامت هشداردهنده اصلی در ولوولوس میدگات است و نیاز به مداخله فوری دارد.

واژگان کلیدی

Ladd's Procedure
عمل جراحی برای اصلاح مال‌روتاسیون که شامل بریدن لَدز باندز و آپاندکتومی پروفیلاکتیک است.
Hamartoma
رشد غیرسرطانی و سازمان‌نیافته بافت‌های طبیعی در جای اصلی خود که در سندرم پوتز-جگرز دیده می‌شود.
Pneumobilia
وجود هوا در مجاری صفراوی که نشانه فیستول بین سیستم صفراوی و روده است.

اشتباه‌های رایج

  • نباید تصور کرد استفراغ در ولوولوس میدگات غیرصفراوی است؛ چون انسداد زیر محل ورود صفراست، استفراغ حتماً صفراوی (سبز) است.
  • رزکسیون ایلئوم نسبت به ژژونوم خطرناک‌تر است، زیرا جذب ویتامین B12 و اسیدهای صفراوی فقط در ایلئوم ترمینال انجام می‌شود.
  • اشتباه است گمان شود SMA سندرم در افراد چاق رخ می‌دهد؛ این بیماری دقیقاً برعکس، در اثر لاغری مفرط و از دست رفتن چربی چوبی (Mesenteric fat pad) ایجاد می‌شود.

جمع‌بندی این مفهوم

  • ولوولوس میدگات یک اورژانس جراحی نوزادان با تظاهر استفراغ صفراوی است.
  • سندرم پوتز-جگرز با پولیپ‌های هامارتومی و پیگمانتاسیون پوستی-مخاطی تظاهر می‌یابد.
  • سندرم روده کوتاه پس از رزکسیون‌های وسیع، به‌ویژه در صورت نبود دریچه ایلئوسکال، وخیم‌تر است.
  • سندرم SMA ناشی از فشرده شدن دئودنوم در زاویه حاد بین آئورت و شریان SMA است.
  • در پروسیجر Ladd's، آپاندکتومی به دلیل جابجایی آناتومیک آپاندیس حتماً انجام می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

سندرم پوتز-جگرز نه تنها باعث پولیپ می‌شود، بلکه ریسک سرطان‌های غیرگوارشی را هم به شدت بالا می‌برد. جالب است که زنان مبتلا به این سندرم ریسک بسیار بالایی برای نوع خاصی از تومور تخمدان به نام «SCTAT» و مردان برای تومورهای بیضه دارند. این نشان می‌دهد که جهش در ژن STK11 بر بسیاری از بافت‌های بدن تأثیرگذار است.

آپاندیسیت حاد و مدیریت عوارض

آپاندیسیت حاد یکی از شایع‌ترین علل درد شکم جراحی است. تشخیص در موارد کلاسیک بالینی است، اما در موارد مشکوک، CT اسکن شکم و لگن دقیق‌ترین ابزار برای تأیید تشخیص، شناسایی آبسه و افتراق آن از سایر بیماری‌ها (مانند آپاندیسیت پاره شده) است. حساسیت سونوگرافی به‌ویژه در افراد چاق و بزرگسالان کمتر از CT اسکن است.

یافته‌های حین عمل و تصمیم‌گیری

در جریان لاپاراتومی با برش مک‌برنی، اگر آپاندیس سالم یافت شود، جراح باید به دنبال علل دیگر مانند دیورتیکول مکل باشد. یک قانون نانوشته در جراحی وجود دارد که اگر با شک به آپاندیسیت، شکم با برش مک‌برنی باز شد، حتی اگر آپاندیس سالم باشد باید برداشته شود (آپاندکتومی تصادفی)؛ این کار برای جلوگیری از تشخیص‌های غلط در آینده توسط پزشکان دیگر در بیماری که جای اسکار آپاندکتومی را دارد، انجام می‌شود.

CT اسکن دقیق‌ترین روش برای شناسایی آپاندیسیت و عوارضی مثل آبسه یا فلگمون در بزرگسالان است.

عوارض پس از عمل

تب پس از جراحی (به‌ویژه در آپاندیسیت پرفوره) هرگز نباید «طبیعی» تلقی شود. هرگونه افزایش دما باید شک به آبسه داخل شکمی، عفونت زخم یا سایر عوارض را برانگیزد و نیازمند بررسی سریع با CT اسکن است. در کودکان، انواژیناسیون (جا افتادن روده در خودش) شایع‌ترین علت انسداد است که برخلاف بزرگسالان (که نیاز به جراحی دارند)، اغلب با انمای هوا یا کنتراست درمان می‌شود.

برای مثال، بیماری که ۳ روز پس از جراحی آپاندیسیت پاره شده دچار تب خفیف شده است، نباید نادیده گرفته شود. اقدام درست انجام CT اسکن برای رد کردن «آبسه لگنی» است.

واژگان کلیدی

McBurney Incision
برش مایل در ربع تحتانی راست شکم که راه استاندارد دسترسی به آپاندیس است.
Phlegmon
توده‌ای التهابی و غیرچرکی متشکل از آپاندیس ملتهب و بافت‌های اطراف (مثل روده و چادرینه).
Intussusception
فرو رفتن بخشی از روده در بخش مجاور (تلسکوپی شدن) که در بزرگسالان معمولاً ناشی از یک تومور زمینه‌ای است.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است اگر تصور شود سونوگرافی برای همه بیماران مشکوک به آپاندیسیت دقیق‌ترین است؛ در بزرگسالان CT اسکن ارجحیت مطلق دارد.
  • نباید در درمان انواژیناسیون کودکان بلافاصله سراغ جراحی رفت؛ خط اول درمان در کودکان غیرجراحی (انما) است.
  • تب خفیف پس از عمل در آپاندیسیت چرکی را نباید به پای «واکنش بدن» گذاشت و بیمار را مرخص کرد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • CT اسکن ابزار استاندارد طلایی برای تشخیص آپاندیسیت عارضه‌دار در بزرگسالان است.
  • در صورت باز کردن شکم با برش مک‌برنی، آپاندکتومی حتی در صورت سلامت آپاندیس الزامی است.
  • تب پس از عمل همیشه نشانه‌ای از عوارض احتمالی مانند آبسه است و نیاز به بررسی دارد.
  • انواژیناسیون در بزرگسالان برخلاف کودکان، عمدتاً به دلیل تومور است و نیاز به رزکسیون جراحی دارد.
  • سونوگرافی و MRI به دلیل عدم تابش، اولویت تشخیص در کودکان و مادران باردار هستند.

نکتهٔ تکمیلی

یک نکته جالب در مورد انواژیناسیون بزرگسالان این است که در ۷۰ تا ۹۰ درصد موارد، یک «Lead Point» یا نقطه پیشران وجود دارد که روده را به داخل می‌کشد. در اکثر موارد این نقطه یک سرطان (آدنوکارسینوم یا لنفوم) است. به همین خاطر جراحان هرگز نباید انواژیناسیون بزرگسالان را مثل کودکان با فشار دست جا بیندازند، چون خطر پخش شدن سلول‌های سرطانی یا پارگی روده وجود دارد.

خلاصهٔ درس

وقتی مسیر گوارش بند می‌آید!

Surgery · Small Bowel

انسداد مکانیکی روده باریک

  • شایع‌ترین علت انسداد مکانیکی در بالغین: چسبندگی‌های داخل شکمی
  • علائم کلاسیک: درد شکمی کرامپی (کولیکی)، تهوع، استفراغ و اتساع
  • اولین اقدام تشخیصی: رادیوگرافی ساده شکم (ایستاده و خوابیده)
  • درمان اولیه: NPO، تعبیه لوله نازوگاستریک (NG) و مایع‌درمانی
  • جایگزینی پتاسیم: پس از برقراری جریان ادرار و اصلاح حجم مایع
چسبندگی (Adhesion)
نوارهای فیبروتیک جراحی و شایع‌ترین علت SBO

نکته: در ایلئوس سنگ صفراوی، دیدن هوا در مجاری صفراوی (Pneumobilia) کلید تشخیصی است.

ایسکمی و استرانگولاسیون

  • استرانگولاسیون: همراهی انسداد روده با ایسکمی و قطع جریان خون
  • نشانه‌های خطر: تب، لکوسیتوز شدید، تندرنس ریباند و اسیدوز
  • آمبولی شریان مزانتریک فوقانی (SMA): شایع‌ترین علت ایسکمی حاد
  • کلید تشخیص ایسکمی: درد شدید ناگهانی شکم در حضور شکم نرم
  • خط اول در آمبولی: احیای همودینامیک و آنتی‌بیوتیک قبل از جراحی
استرانگولاسیون (Strangulation)
انسداد روده همراه با ایسکمی بافتی

نکته: شک به زنده ماندن روده در جراحی اول ← انجام لاپاراتومی مجدد (Second-look) طی ۲۴ ساعت

ایلئوس پس از عمل و پروتکل‌ها

  • ایلئوس پارالیتیک: توقف موقت حرکات روده بدون انسداد مکانیکی
  • نما در رادیوگرافی ساده: توزیع گاز هم در روده باریک و هم کولون
  • کاهش زمان ایلئوس: راه رفتن سریع بیمار و تغذیه خوراکی زودهنگام
  • اجتناب از تعبیه لوله نازوگاستریک (NG) روتین برای پیشگیری از ایلئوس
  • داروی آلویموپان (Alvimopan): مهار گیرنده‌های اپیوئیدی گوارشی
ایلئوس پارالیتیک
توقف حرکات دودی روده به دلیل اختلال عصب‌رسانی

نکته: جویدن آدامس با مکانیسم تغذیه خیالی (Sham feeding) باعث بازگشت سریع‌تر حرکات روده می‌شود.

دیورتیکول مکل و ناهنجاری‌ها

  • دیورتیکول مکل: شایع‌ترین آنومالی گوارشی ناشی از بقایای مجرای ویتلین
  • تظاهر کلاسیک مکل: خونریزی رکتال بدون درد ناشی از مخاط معده هتروتوپیک
  • تشخیص دقیق مکل علامت‌دار: اسکن رادیوایزوتوپ تکنسیوم ۹۹m
  • ولوولوس میدگات نوزادی: اورژانس جراحی با علامت استفراغ صفراوی
  • سندرم SMA: فشرده شدن دئودنوم در زاویه بین آئورت و شریان SMA
دیورتیکول مکل (Meckel)
دیورتیکول حقیقی در سمت آنتی‌مزانتریک ایلئوم

نکته: قانون ۲ها در مکل: در ۲٪ جمعیت، ۲ اینچ طول، فاصله ۲ فوتی از دریچه ایلئوسکال و زیر ۲ سالگی.

کرون، آپاندیسیت و تومورها

  • بیماری کرون: التهاب ترانس‌مورال همراه ضایعات Skip و گرانولوم
  • آدنوکارسینوم: شایع‌ترین تومور بدخیم روده باریک، بیشتر در دئودنوم
  • تومور کارسینویید: ترشح سروتونین و سندرم کارسینویید پس از متاستاز کبدی
  • تشخیص آپاندیسیت عارضه‌دار: انجام CT اسکن شکم و لگن در بالغین
  • انواژیناسیون بزرگسالان: نیازمند رزکسیون جراحی به دلیل علت توموری
کارسینویید
تومور نورواندوکرین با بیشترین شیوع در آپاندیس و ایلئوم

نکته: سروتونین کارسینویید پس از عبور از کبد، توسط آنزیم‌های ریه تجزیه شده و فقط به سمت راست قلب آسیب می‌زند.

نکات کلیدی آزمون

  • احیای SBO: ابتدا اصلاح حجم مایعات، سپس تجویز پتاسیم؛ تجویز پتاسیم اولین قدم نیست
  • استفراغ مکرر در انسداد روده: عامل آلکالوز متابولیک است نه اسیدوز (به علت دفع اسید معده)
  • موقعیت دیورتیکول مکل: همیشه در سمت آنتی‌مزانتریک روده است، نه سمت مزانتریک
  • پروتکل ERAS: لوله NG روتین ایلئوس پس از عمل را طولانی‌تر می‌کند، نه کوتاه‌تر
  • کاردیوورژن در AF با آمبولی SMA: بدون ۳ هفته ضدانعقاد ممنوع است؛ خطر رها شدن لخته بیشتر
  • آپاندیسیت بزرگسالان: CT اسکن دقیق‌ترین است؛ سونوگرافی برای کودکان و بارداران اولویت دارد

یک تست از این درس

خودت را بسنج

در اقدامات حمایتی و دکومپرسیون برای بیمار مبتلا به انسداد روده باریک، کدام عبارت در رابطه با به‌کارگیری لوله‌های دکومپرسیون صحیح است؟

  1. قراردادن لوله نازوژژونال به عنوان یک اقدام بسیار رایج در انسداد روده باریک انجام می‌شود، در حالی که تعبیه رکتال تیوب هیچ جایگاهی در درمان ندارد.
  2. قراردادن لوله نازوژژونال به ندرت در انسداد روده باریک انجام می‌شود، در حالی که تعبیه رکتال تیوب به عنوان یک اقدام بسیار رایج در درمان جایگاه دارد.
  3. قراردادن لوله نازوژژونال به ندرت در انسداد روده باریک انجام می‌شود، در حالی که تعبیه رکتال تیوب نیز هیچ جایگاهی در اقدامات تشخیصی یا درمانی ندارد.
  4. قراردادن لوله نازوژژونال به ندرت در انسداد روده باریک انجام می‌شود، در حالی که تعبیه رکتال تیوب نیز یک اقدام روتین و توصیه شده برای این بیماران است.
دیدن پاسخ و توضیح

پاسخ درست: گزینه ۳

در انسداد روده باریک، اقدامات استاندارد دکومپرسیون شامل تعبیه لوله نازوگاستریک (NG tube) است. تعبیه لوله نازوژژونال در این بیماران به ندرت انجام می‌شود. همچنین تعبیه رکتال تیوب (Rectal tube) نیز در مدیریت تشخیصی یا درمانی انسداد روده باریک جایگاهی ندارد و توصیه نمی‌شود، بنابراین گزینه ۳ صحیح است. بررسی سایر گزینه‌ها: گزینه ۱: تعبیه لوله نازوژژونال در انسداد روده باریک به ندرت انجام می‌شود، نه به صورت بسیار رایج. گزینه ۲: تعبیه رکتال تیوب در انسداد روده باریک هیچ جایگاهی ندارد و اقدام رایجی به شمار نمی‌آید. گزینه ۴: رکتال تیوب اقدام روتین یا توصیه شده در درمان انسداد روده باریک نیست.

درس‌های دیگر این بخش · جراحی