معده و دئودنوم

معده دارای سلول‌های تخصصی متعددی است که تعادل اسید و باز و هضم را تنظیم می‌کنند. سلول‌های پاریتال (Parietal cells) که در تنه معده قرار دارند، مسئول ترشح اسید کلریدریک (HCl) و فاکتور داخلی (Intrinsic Factor) هستند. فاکتور داخلی برای جذب ویتامین B₁₂ در ایلئوم حیاتی است. در مقابل، سلول‌های G در آنتروم معده، هورمون گاسترین را ترشح می‌کنند که محرک اصلی تولید اسید است.

محرک‌ها و مهارکننده‌های ترشح اسید

ترشح اسید توسط سه مسیر اصلی تحریک می‌شود: گاسترین، هیستامین (از طریق گیرنده‌های H₂) و استیل‌کولین (از طریق عصب واگ). گاسترین هم به طور مستقیم و هم با تحریک سلول‌های ECL برای آزاد کردن هیستامین، تولید اسید را افزایش می‌دهد. در مقابل، هورمون‌هایی مانند سوماتوستاتین و سکرتین نقش مهارکننده دارند.

آناتومی عروقی و بالینی

یکی از نکات آناتومیک حیاتی، عبور شریان گاسترودئودنال (GDA) از پشت بولب دئودنوم (قسمت اول) است. این مجاورت باعث می‌شود که زخم‌های نفوذکننده در دیواره خلفی بولب دئودنوم منجر به خونریزی‌های شدید و مرگبار شوند.

زخم‌های پپتیک ناشی از عدم تعادل بین عوامل آسیب‌رسان (اسید و پپسین) و عوامل دفاعی مخاط هستند. هلیکوباکتر پیلوری (H. pylori) با تخریب سد مخاطی و ایجاد التهاب مزمن، نقش کلیدی در ایجاد این زخم‌ها دارد. همچنین مصرف NSAIDها با مهار پروستاگلاندین‌ها، خطر سوراخ شدن (Peforation) زخم را افزایش می‌دهند.

طبقه‌بندی جانسون برای زخم معده

این طبقه‌بندی زخم‌های معده را بر اساس محل و میزان ترشح اسید به پنج دسته تقسیم می‌کند:

نکته مهم در درمان جراحی این است که در تیپ‌های II و III، به دلیل بالا بودن ترشح اسید، انجام واگوتومی برای کاهش اسید در کنار رزکسیون زخم ضروری است.

عوارض زخم پپتیک

شایع‌ترین عوارض شامل خونریزی و پرفوراسیون است. در پرفوراسیون، ابتدا پریتونیت شیمیایی (به دلیل خروج اسید استریل) و سپس با تأخیر چند ساعته، پریتونیت باکتریال ایجاد می‌شود.

سندرم زولینگر-الیسون (ZES) در اثر ترشح خودمختار هورمون گاسترین توسط یک تومور نوروآندوکرین به نام گاسترینوما ایجاد می‌شود. این وضعیت منجر به تحریک شدید سلول‌های پاریتال و تولید مقادیر انبوه اسید (هیپرکلریدری) می‌گردد.

چه زمانی باید شک کرد؟

باید در مواردی که با زخم‌های پپتیک غیرمعمول روبرو هستیم به این تشخیص فکر کرد، شامل:

• زخم‌های متعدد یا عودکننده پس از درمان استاندار
• زخم در مکان‌های غیرمعمول مثل دئودنوم دیستال یا ژژونوم
• زخم پپتیک همراه با اسهال مزمن (ناشی از اثر اسید بر مخاط روده)
• زخم‌های پپتیک مقاوم به درمان یا همراه با پرفوراسیون

تست‌های تشخیصی

اگر سطح گاسترین بالای ۱۰۰۰ pg/mL باشد، تشخیص قطعی است. در موارد بین ۱۰۰ تا ۱۰۰۰ (خاکستری)، تست تحریکی سکرتین انجام می‌شود. در ZES، تزریق سکرتین منجر به افزایش پارادوکسیکال گاسترین (بیش از ۲۰۰ pg/mL) می‌شود.

آدنوکارسینوم شایع‌ترین نوع سرطان معده است که به دو نوع اصلی روده‌ای (Intestinal) و منتشر (Diffuse) تقسیم می‌شود. نوع منتشر با سلول‌های Signet ring در پاتولوژی شناخته شده و با جهش در ژن E-cadherin مرتبط است.

تشخیص و مرحله‌بندی (Staging)

برای هر بیمار بالای ۴۰ سال با علائم دیس‌ پپسی (سوء هاضمه) جدید یا علائم خطری مثل آنمی فقر آهن و کاهش وزن، آندوسکوپی جهت رد سرطان معده الزامی است.

یافته‌های پیشرفته

یافته‌های معاینه فیزیکی که نشان‌دهنده بیماری غیرقابل علاج (Incurable) هستند شامل: گره ویرشو (لنف نود بالای ترقوه چپ)، گره خواهر مری جوزف (متاستاز ناف) و Blumer shelf (لمس توده در رکتوم) می‌باشند. کاهش وزن به تنهایی به معنای غیرقابل علاج بودن نیست.

در مواجهه با اورژانس‌های گوارشی فوقانی، اولویت‌بندی اقدامات تشخیصی و درمانی بسیار حیاتی است.

خونریزی حاد فوقانی (Acute Upper GI Bleeding)

در هر بیمار با خونریزی شدید، اولین اقدام پایدارسازی همودینامیک است. این کار با تعبیه حداقل دو کاتتر وریدی بزرگ و شروع سریع مایع‌درمانی با نرمال سالین یا رینگر لاکتات انجام می‌شود. پس از احیا، آندوسکوپی برای تعیین منبع خونریزی (مانند زخم یا مالوری ویس) انجام می‌گیرد.

انسداد خروجی معده (GOO)

این انسداد معمولاً ناشی از زخم‌های مزمن یا سرطان است. بیمار با استفراغ‌های مکرر غیرصفراوی، کاهش وزن و صدای Succussion splash مراجعه می‌کند. به دلیل دفع اسید کلریدریک، اختلال الکترولیتی کلاسیک آن آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک و هیپوکالمی است.

سندرم مالوری ویس

این سندرم شامل پارگی‌های طولی در محل اتصال مری و معده (GE Junction) است که معمولاً به دنبال استفراغ مکرر یا اغ زدن رخ می‌دهد. این وضعیت در افراد با سابقه مصرف الکل شایع‌تر است.

تومورهای استرومایی گوارشی (GIST) شایع‌ترین تومورهای مزانشیمی دستگاه گوارش هستند که منشأ آن‌ها سلول‌های بینابینی کاخال است. مشخصه اصلی این تومورها بیان پروتئین CD117 (محصول پروتوانکوژن C-Kit) است. شایع‌ترین محل متاستاز در انواع بدخیم آن، کبد است.

عوارض پس از واگوتومی و گاسترکتومی

جراحی‌های معده و قطع عصب واگ می‌توانند منجر به اختلالات عملکردی متعددی شوند:

• سندرم دامپینگ (Dumping): ناشی از تخلیه سریع محتویات هیپراسمولار به روده. پیشگیری با مصرف وعده‌های کوچک، پرهیز از کربوهیدرات ساده و اجتناب از مصرف مایعات همراه با غذا (مایعات باید ۳۰ دقیقه بعد باشد) است.
• اسهال پس از واگوتومی: معمولاً بهبود می‌یابد، اما در موارد مقاوم جراحی شامل معکوس کردن یک قطعه ۱۰ سانتی‌متری از ژژونوم است.
• سندرم لوپ کور (Blind Loop): رشد بیش از حد باکتری‌ها در لوپی که از مسیر خارج شده که منجر به کمبود ویتامین B₁₂ (مصرف توسط باکتری) و آنمی مگالوبلاستیک می‌شود. سطح فولات در این بیماران معمولاً نرمال یا بالا است.