مری

آشالازی یک اختلال حرکتی مری است که با دو مشخصه اصلی شناخته می‌شود: شل نشدن اسفنکتر تحتانی مری (LES) هنگام بلع و فقدان حرکات پریستالسیس در تنه مری. این وضعیت منجر به تجمع غذا و مایعات در مری شده و علائمی نظیر دیسفاژی (دشواری در بلع) همزمان برای جامدات و مایعات، رگورژیتاسیون و درد قفسه سینه ایجاد می‌کند.

روش‌های تشخیصی

تشخیص آشالازی با استفاده از مانومتری مری قطعی می‌شود که به عنوان استاندارد طلایی شناخته می‌شود. مهم‌ترین یافته مانومتری، شل شدن ناقص یا غیرطبیعی LES است. همچنین در رادیوگرافی با باریم (Barium swallow)، نمای کلاسیک نوک پرنده (Bird beak) به همراه اتساع مری و گاهی سطح مایع-هوا مشاهده می‌گردد.

رویکردهای درمانی

درمان با هدف کاهش فشار LES انجام می‌شود. در موارد غیرجراحی، دیلاتاسیون آندوسکوپیک با بالون مؤثرترین روش است، هرچند دیلاتاسیون مکرر ریسک پارگی مری را افزایش می‌دهد. در بیماران جوان، میوتومی جراحی (Heller myotomy) به دلیل نتایج طولانی‌مدت بهتر، مرجح است.

بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) ناشی از بازگشت محتویات اسیدی معده به مری است که اغلب به دلیل ضعف اسفنکتر تحتانی مری (LES) رخ می‌دهد. استاندارد طلایی تشخیص این بیماری، مونیتورینگ ۲۴ ساعته pH مری است. در این تست پارامتری به نام DeMeester score محاسبه می‌شود که شدت ریفلاکس را تعیین می‌کند.

مری بارت و عوارض

مهم‌ترین عارضه دیررس GERD، مری بارت است که در آن اپیتلیوم سنگفرشی طبیعی مری با اپیتلیوم استوانه‌ای حاوی سلول‌های گابلت جایگزین می‌شود. این وضعیت یک ضایعه پیش‌سرطانی بوده و خطر ابتلا به آدنوکارسینوم مری را به شدت افزایش می‌دهد.

مدیریت و درمان

درمان اولیه شامل تغییر سبک زندگی (کاهش وزن، پرهیز از الکل، کافئین و غذاهای چرب) و داروهای PPI است. در موارد مقاوم، جراحی فوندوپلیکاسیون (کامل نیسن یا ناکامل توپه) انجام می‌شود. نکته حیاتی این است که جراحی آنتی‌ریفلاکس لزوماً باعث معکوس شدن یا پیشگیری قطعی از سرطان در مری بارت نمی‌شود و نظارت آندوسکوپیک باید ادامه یابد.

پارگی مری یک اورژانس جراحی حاد با مورتالیتی بالا است. این پارگی می‌تواند ناشی از اقدامات پزشکی (مانند آندوسکوپی) یا خودبه‌خودی باشد. سندرم بورهاو (Boerhaave syndrome) به پارگی خودبه‌خودی مری اطلاق می‌شود که معمولاً پس از استفراغ شدید و مکرر به دلیل افزایش ناگهانی فشار داخل مری رخ می‌دهد.

علائم بالینی و تشخیص

علائم کلاسیک شامل درد شدید ناگهانی پشت جناغ سینه، تب و آمفیزم زیرجلدی (وجود هوا زیر پوست گردن و قفسه سینه) است. حضور آمفیزم مدیاستن در تصویربرداری یافته‌ای زودرس و مهم است، در حالی که افیوژن پلورال یافته‌ای دیررس محسوب می‌شود.

مدیریت درمانی

زمان در درمان پارگی مری حیاتی است؛ بهترین پیامد زمانی حاصل می‌شود که ترمیم جراحی در کمتر از ۲۴ ساعت اول انجام شود. در پارگی‌های مری توراسیک دیستال، توراکوتومی چپ بهترین برش جراحی است. مدیریت غیرجراحی تنها در موارد بسیار محدود (نشت بسیار کم و بدون علائم عفونت) مجاز است.

دیورتیکول‌های مری کیسه‌هایی هستند که در دیواره مری ایجاد می‌شوند و بر اساس مکانیسم تشکیل به دو دسته تقسیم می‌شوند: پالشن (ناشی از فشار داخلی) و تراکشن (ناشی از کشش خارجی). دیورتیکول‌های پالشن معمولاً دیورتیکول کاذب هستند (فاقد لایه عضلانی کامل)، در حالی که دیورتیکول‌های تراکشن دیورتیکول حقیقی محسوب می‌شوند (شامل تمام لایه‌های دیواره مری).

دیورتیکول زنکر (Zenker)

شایع‌ترین دیورتیکول مری است که در افراد مسن و در قسمت خلفی مری گردنی (بالای عضله کریکوفارنژیوس) رخ می‌دهد. علائم کلاسیک آن شامل دیسفاژی، رگورژیتاسیون غذای هضم نشده و بوی بد دهان (Halitosis) است.

انواع دیگر دیورتیکول

دیورتیکول‌های تراکشن معمولاً در مری میانی و به دلیل التهاب غدد لنفاوی مجاور (مانند سل) ایجاد می‌شوند. دیورتیکول‌های اپی‌فرنیک نیز در بالای دیافراگم قرار داشته و اغلب با اختلالات حرکتی مری همراه هستند.

بلع مواد سوزاننده (اسیدها و قلیاها) یک اورژانس پزشکی است. مواد قلیایی به دلیل ایجاد نکروز مایع‌کننده آسیب عمیق‌تری ایجاد می‌کنند، در حالی که اسیدها با ایجاد نکروز انعقادی آسیب سطحی‌تری دارند. مدیریت اولیه شامل تثبیت بیمار، معاینه دقیق اوروفارنکس و NPO کردن است.

اقدامات تشخیصی و درمانی

ازوفاگوسکوپی (آندوسکوپی) باید در ۲۴ ساعت اول انجام شود تا درجه سوختگی مشخص گردد. در مرحله حاد، انجام باریوم سوآلو به دلیل خطر پارگی ممنوع است و برای بررسی تنگی، ۴ تا ۶ هفته بعد انجام می‌شود.

بلع اجسام خارجی

در بلع جسم خارجی، اولین قدم رادیوگرافی گردن و قفسه سینه است. نمای لترال گردن برای بررسی هوا (آمفیزم) حیاتی است. پس از خارج کردن جسم خارجی با ازوفاگوسکوپ ریژید، حتماً باید مطالعه با کنتراست برای رد پارگی مری انجام شود.

شایع‌ترین تومور خوش‌خیم مری لیومیوم (Leiomyoma) است که از لایه عضلانی منشأ گرفته و در باریوم سوآلو به صورت یک filling defect صاف و هلالی با مخاط سالم دیده می‌شود. شایع‌ترین علامت تومورهای خوش‌خیم، دیسفاژی است. تومورهای دیگر شامل پولیپ فیبروواسکولار و کیست مری (دومین توده خوش‌خیم) هستند.

سرطان مری

سرطان مری به دو نوع SCC (مرتبط با سیگار، الکل، آشالازی و آسیب قلیایی) و آدنوکارسینوم (مرتبط با GERD و مری بارت) تقسیم می‌شود. برای مرحله‌بندی سرطان مری، ابتدا CT اسکن با کنتراست انجام می‌شود؛ اما برای ارزیابی دقیق عمق تهاجم (T-stage)، سونوگرافی آندوسکوپیک (EUS) بهترین روش است.

درمان جراحی سرطان

در سرطان‌های پیشرفته، ابتدا کمورادیوتراپی نئوادجوان انجام شده و یک ماه بعد جراحی صورت می‌گیرد. در تومورهای خوش‌خیم علامت‌دار مانند لیومیوم، روش انتخابی Enucleation (خارج کردن توده) از طریق توراکوتومی است.

فتق هیاتال به معنای جابه‌جایی بخشی از معده (یا سایر احشا) به داخل قفسه سینه از طریق سوراخ مری در دیافراگم است. این فتق‌ها به چهار نوع طبقه‌بندی می‌شوند:

۱. نوع اول (Sliding): شایع‌ترین نوع است که در آن محل اتصال معده به مری (GE Junction) بالای دیافراگم است. این نوع اغلب با ریفلاکس همراه است.

۲. نوع دوم تا چهارم (Paraesophageal): در فتق پارا ازوفاژیال حقیقی، GE Junction در محل طبیعی خود باقی می‌ماند اما فوندوس معده بالا می‌رود. نوع چهارم شامل فتق ارگان‌های دیگر نظیر کولون، طحال یا پانکراس به قفسه سینه است.

علائم و اندیکاسیون جراحی

فتق‌های پارا ازوفاژیال خطر عوارض جدی نظیر ولولوس و استرانگولاسیون را دارند. یکی از اندیکاسیون‌های مهم جراحی، وجود آنمی فقر آهن بدون علت است که ناشی از خونریزی‌های مخفی مخاط معده در داخل فتق است.