اصول مایعدرمانی و انتخاب محلولها
در جراحی و طب داخلی، انتخاب صحیح مایعات وریدی بر اساس وضعیت الکترولیتی و همودینامیک بیمار حیاتی است. برای احیای اولیه (Resuscitation) در بیماران دچار کاهش حاد حجم داخل عروقی (شوک هموراژیک یا دهیدراتاسیون شدید)، مایعات کریستالوئید ایزوتونیک مانند نرمال سالین یا رینگر لاکتات انتخابهای اصلی هستند.
مقایسه کریستالوئیدهای رایج
نرمال سالین (۰/۹ درصد) حاوی ۱۵۴ میلیاکیوالان سدیم و ۱۵۴ میلیاکیوالان کلر است. این محلول به دلیل کلر بیشتر و pH پایینتر (حدود ۵)، برای اصلاح آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک (ناشی از استفراغ) و همچنین در Crush injury (به دلیل عدم وجود پتاسیم) بسیار مناسب است.
| ویژگی | نرمال سالین | رینگر لاکتات |
|---|---|---|
| سدیم (mEq/L) | ۱۵۴ | ۱۳۰ |
| کلر (mEq/L) | ۱۵۴ | ۱۰۹ |
| pH تقریبی | ۵/۰ | ۶/۵ |
| پتاسیم | ✗ | ✓ |
در مقابل، رینگر لاکتات به دلیل ترکیب الکترولیتی نزدیکتر به پلاسما و وجود لاکتات (که در کبد به بیکربنات تبدیل میشود)، مایع انتخابی برای جبران خونریزیهای شدید و جلوگیری از اسیدوز هیپرکلرمیک است.
مایعات نگهدارنده (Maintenance)
برای بیمارانی که NPO هستند، هدف تأمین نیازهای پایه است. طبق فرمول هالیدی-سگار، میزان مایع مورد نیاز در ساعت محاسبه میشود. برای بیماری که جراحی شده، ترکیب دکستروز ۵ درصد در سالین نیمنرمال (۰/۴۵٪) به همراه ۲۰ میلیاکیوالان کلرید پتاسیم، یک مایع نگهدارنده ایدهآل است.
برای ۱۰ کیلو اول وزن ۴ سیسی، ۱۰ کیلو دوم ۲ سیسی و بقیه وزن ۱ سیسی مایع در ساعت محاسبه میشود.
واژگان کلیدی
- کریستالوئید
- محلولهای حاوی آب و الکترولیت که به راحتی از غشای نیمهتراوا عبور میکنند.
- مایع ایزوتونیک
- محلولی که فشار اسمزی آن با پلاسمای خون برابر است (مانند نرمال سالین ۰/۹٪).
- فرمول هالیدی-سگار
- روشی استاندارد برای محاسبه حجم مایع نگهدارنده روزانه بر اساس وزن بدن.
اشتباههای رایج
- اشتباه است که فکر کنیم رینگر لاکتات برای اصلاح آلکالوز ناشی از استفراغ مناسب است؛ لاکتات آن میتواند آلکالوز را بدتر کند.
- تجویز صرفاً سرم قندی ۵٪ (بدون سدیم) در بیمار NPO خطرناک است و میتواند منجر به هیپوناترمی رفتی و تشنج شود.
- در احیای اولیه شوک، مایعات کلوئیدی برخلاف تصور عموم، خط اول درمان نیستند و کریستالوئیدها ارجحیت دارند.
جمعبندی این مفهوم
- برای احیای حجم در شوک و خونریزی، رینگر لاکتات ایزوتونیک بر نرمال سالین ارجحیت دارد.
- نرمال سالین به دلیل محتوای کلر بالا، محلول انتخابی در آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک است.
- مایع نگهدارنده استاندارد شامل دکستروز ۵٪ در سالین نیمنرمال به همراه پتاسیم است.
- محاسبه حجم مایع برای ۱۰ کیلوگرم اول وزن با ضریب ۴ میلیلیتر بر کیلوگرم انجام میشود.
- مایعات حاوی دکستروز برای احیای حجم اولیه در شوک هموراژیک اصلاً مناسب نیستند.
نکتهٔ تکمیلی
جالب است بدانید که تجویز بیش از حد نرمال سالین میتواند منجر به وضعیتی به نام «اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک» شود. این به دلیل بالا بودن غلظت کلر در این سرم (۱۵۴ در مقابل ۱۰۳ پلاسما) است که باعث خروج بیکربنات از سلول برای حفظ تعادل الکتریکی میشود. به همین دلیل در جراحیهای طولانیمدت، پزشکان ترجیح میدهند از محلولهای متعادلتر (Balanced) مثل رینگر لاکتات استفاده کنند تا تعادل اسید و باز بیمار به هم نخورد.