عفونت های جراحی

یکی از مهم‌ترین وظایف جراح، پیش‌بینی خطر عفونت محل عمل (SSI) بر اساس ماهیت عمل است. برای این منظور، زخم‌های جراحی به چهار دسته اصلی تقسیم می‌شوند. زخم‌های تمیز (Clean) مانند تیروییدکتومی، ماستکتومی و ترمیم فتق، در شرایط استریل ایجاد شده و به مجاری آلوده وارد نمی‌شوند؛ ریسک عفونت در این موارد تنها حدود ۳ درصد است. در مقابل، زخم‌های تمیز-آلوده (Clean-Contaminated) شامل جراحی‌های الکتیو روی مجاری گوارشی یا صفراوی (مانند رزکسیون الکتیو کولون) هستند که ریسک ۵ تا ۱۵ درصد دارند.

زخم‌های آلوده (Contaminated) شامل مواردی است که نشت واضح محتویات گوارشی رخ داده (مثل جراحی برای زخم پپتیک سوراخ شده) و خطر عفونت در آن‌ها به ۱۵ تا ۴۰ درصد می‌رسد. بالاترین ریسک متعلق به زخم‌های کثیف (Dirty) است؛ جراحی‌هایی که در محل عفونت فعال یا نکروز (مانند رزکسیون روده نکروزه یا درناژ آبسه) انجام می‌شوند، با احتمال ۴۰ تا ۵۰ درصد دچار عفونت محل عمل می‌شوند.

هدف از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی، ایجاد سطح کافی از دارو در بافت قبل از آلودگی احتمالی حین عمل است. بهترین زمان تجویز، ۶۰ دقیقه قبل از برش جراحی است. با این حال، برای داروهایی مانند وانکومایسین که نیاز به انفوزیون طولانی دارند، تجویز باید ۱۲۰ دقیقه قبل شروع شود. در جراحی‌های طولانی (بیش از ۲ نیمه‌عمر دارو) یا خونریزی شدید (بیش از ۱۵۰۰ میلی‌لیتر)، تکرار دوز حین عمل ضروری است.

در جراحی‌های شکمی (روده باریک و بزرگ)، سفازولین به تنهایی کافی نیست و باید با مترونیدازول ترکیب شود تا باکتری‌های بی‌هوازی را نیز پوشش دهد. در بیماران با آلرژی شدید به پنی‌سیلین در جراحی‌های عروقی یا ارتوپدی، وانکومایسین یا کلیندامایسین جایگزین‌های مناسبی هستند.

برای پیشگیری از VAP (پنومونی وابسته به ونتیلاتور)، استفاده طولانی از آنتی‌بیوتیک ممنوع است و راهکارهای غیردارویی نظیر بالا بردن سر تخت (۳۰ تا ۴۵ درجه) توصیه می‌شود. همچنین در عفونت‌های داخل شکمی، پس از کنترل منشأ (Source Control)، آنتی‌بیوتیک نباید بیش از ۲ روز پس از قطع تب ادامه یابد.

بروز تب پس از جراحی دارای زمان‌بندی (Timeline) تشخیصی بسیار دقیقی است. شایع‌ترین علت تب در ۴۸ ساعت اول (روز ۱ و ۲)، آتلکتازی ریوی است که با سرفه و تنفس عمیق بهبود می‌یابد. پس از آن در روزهای ۲ تا ۳، عفونت‌های ادراری و در روزهای ۳ تا ۵، عفونت زخم جراحی مطرح می‌شوند. دیرترین علل تب (روز ۵ تا ۱۰) شامل ترومبوفلبیت، آبسه‌های عمقی و نشت آناستوموز هستند.

در مورد سیستم ادراری، باید دانست که عفونت ادراری (UTI) علت نادری برای تب پس از عمل است. اغلب بیماران دارای سوند، دچار باکتریوری (بیش از ۱۰^۵ کلونی) می‌شوند که لزوماً به معنای سپسیس نیست و معمولاً با خارج کردن سوند ادراری برطرف می‌شود. مهم‌ترین ریسک فاکتور برای بروز عفونت ادراری واقعی، مدت زمان باقی ماندن سوند است.

افتراق بین پاتوژن‌های پوستی برای درمان صحیح حیاتی است. استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه A شایع‌ترین عامل لنفانژیت (خطوط قرمز دردناک) و سلولیت با گسترش سریع است. در مقابل، استافیلوکوک اورئوس (به‌ویژه MRSA) تمایل به ایجاد عفونت‌های لوکالیزه، تشکیل چرک و آبسه، فورونکل و هیدرادنیت چرکی دارد.

در مورد دست، دو وضعیت اورژانسی وجود دارد: فلون (Felon) که عفونت فضای پولپ انگشت است و نیاز قطعی به درناژ جراحی دارد (آنتی‌بیوتیک تنها کافی نیست)؛ و تنوسینوویت فلکسور که با چهار نشانه کاناول (Kanavel) شامل تورم دوکی‌شکل و درد در اکستانسیون پاسیو شناخته می‌شود.

در مورد پستان، استافیلوکوک اورئوس شایع‌ترین عامل آبسه است. ریسک فاکتورهای آن شامل سن بالای ۳۰ سال، سیگار و چاقی است. درمان اولیه شامل آنتی‌بیوتیک و آسپیراسیون با هدایت سونوگرافی است.

عفونت‌های داخل شکمی به دو دسته کلی تقسیم می‌شوند. پریتونیت اولیه معمولاً بدون منشا شکمی واضح رخ می‌دهد (مثلاً در بیماران سیروتیک)، مونومیکروبیال است و با آنتی‌بیوتیک درمان شده و نیازی به جراحی ندارد. در مقابل، پریتونیت ثانویه ناشی از پارگی احشا (مثل آپاندیس یا روده) است، پلی‌میکروبیال بوده و یک اورژانس جراحی برای لاپاراتومی، شستشو و اصلاح عامل زمینه‌ای است.

در عفونت‌های مجاری صفراوی مانند کلانژیت صعودی، باکتری‌های E. coli و Klebsiella پاتوژن‌های شایع هستند. تظاهر بالینی کلاسیک آن تریاد شارکو (تب، یرقان، درد RUQ) است که در صورت پیشرفت به شوک و تغییر هوشیاری، پنتاد رینولد نامیده می‌شود. نکته حیاتی این است که اگر آلکالن فسفاتاز (ALP) طبیعی باشد، احتمال درگیری مجاری صفراوی کم بوده و نیازی به ERCP نیست.

تصمیم‌گیری برای پیشگیری از کزاز (Tetanus) وابسته به دو فاکتور است: نوع زخم و سابقه واکسیناسیون. زخم‌های مستعد شامل سوختگی، له شدگی (Crush)، سرمازدگی (Frostbite) و زخم‌های آلوده به خاک یا بزاق هستند. پارگی‌های خطی و تمیز معمولاً مستعد کزاز نیستند.

تتابولین (TIG) ایمنی غیرفعال فوری فراهم می‌کند اما فقط بر توکسین آزاد در خون اثر دارد، نه توکسینی که به اعصاب متصل شده است. تشخیص کزاز کاملاً بالینی است؛ چرا که کشت باکتری تنها در ۳۰ درصد موارد مثبت می‌شود. در درمان کزاز، دبریدمان، مترونیدازول و شل‌کننده‌های عضلانی کاربرد دارند، اما کورتیکواستروئیدها جایگاهی ندارند.