انکولوژی

10 مفهوم در این درس

آزمونک سریع

با چند پرسش تصادفی، آمادگی‌ات را بسنج

در حال آماده‌سازی آزمونک…

اصول و استراتژی‌های غربالگری سرطان

غربالگری (Screening) به فرآیند جستجوی بیماری در افراد بدون علامت اطلاق می‌شود. هدف اصلی آن، تشخیص بیماری در مراحل اولیه است، زمانی که درمان مؤثرتر و شانس بهبودی بالاتر است. یک تست غربالگری استاندارد باید دارای ویژگی‌های کلیدی نظیر حساسیت (Sensitivity) بالا برای شناسایی حداکثر افراد بیمار و اختصاصیت (Specificity) بالا برای کاهش نتایج مثبت کاذب باشد. علاوه بر این، تست باید قابل اعتماد، ایمن و مقرون‌به‌صرفه باشد.

اهمیت تشخیص زودهنگام

غربالگری برای سرطان‌هایی مؤثر است که دارای دوره بدون علامت طولانی و درمان قطعی در مراحل اولیه هستند. این اقدام می‌تواند به طور قابل توجهی موربیدیتی و مورتالیتی را کاهش دهد. اگرچه سرطان دومین علت مرگ در کل جمعیت است، اما شایع‌ترین علت مرگ در افراد زیر ۶۵ سال محسوب می‌شود، که این امر اهمیت برنامه‌های غربالگری را دوچندان می‌کند.

یک تست غربالگری ایده‌آل باید هر چهار ویژگی حساسیت، اختصاصیت، قابلیت اعتماد و صرفه‌ اقتصادی را همزمان داشته باشد.

سطوح پیشگیری

پیشگیری از سرطان در سه سطح طبقه‌بندی می‌شود: پیشگیری اولیه (مانند واکسیناسیون HPV جهت جلوگیری از بروز سرطان)، پیشگیری ثانویه (مانند غربالگری و درمان ضایعات پیش‌بدخیم نظیر پولیپ‌های کولون یا کراتوز اکتینیک) و پیشگیری ثالثیه (کاهش عوارض در بیماران مبتلا). درمان کراتوز اکتینیک به دلیل جلوگیری از تبدیل به سرطان تهاجمی، نوعی پیشگیری ثانویه است.

واژگان کلیدی

غربالگری (Screening)
بررسی افراد بدون علامت برای شناسایی زودهنگام بیماری
پیشگیری ثانویه
تشخیص و درمان بیماری در مراحل اولیه یا درمان ضایعات پیش‌سرطانی
حساسیت (Sensitivity)
توانایی یک تست در شناسایی درست افراد دارای بیماری

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم غربالگری برای سرطان‌های با پیشرفت بسیار سریع و فاقد درمان مؤثر کاربرد دارد؛ غربالگری مخصوص سرطان‌هایی با دوره نهفته طولانی است.
  • رادیوگرافی قفسه سینه (CXR) روش مناسبی برای غربالگری عمومی سرطان ریه نیست.

جمع‌بندی این مفهوم

  • هدف غربالگری تشخیص سرطان در افراد بدون علامت جهت بهبود پیامد درمان است.
  • تست‌های غربالگری باید حساسیت و اختصاصیت بالایی داشته باشند.
  • سرطان شایع‌ترین علت فوت در افراد زیر ۶۵ سال است.
  • درمان ضایعات پیش‌بدخیم مانند کراتوز اکتینیک، پیشگیری ثانویه محسوب می‌شود.
  • غربالگری روتین برای سرطان‌هایی مثل معده و تیروئید در جمعیت عمومی توصیه نمی‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که انتخاب تست غربالگری یک توازن دقیق بین هزینه و فایده است. برای مثال، غربالگری سرطان تیروئید در جمعیت عمومی توصیه نمی‌شود، زیرا منجر به تشخیص بیش از حد (overdiagnosis) ندول‌های کوچک و بی‌خطری می‌شود که ممکن است هرگز مشکلی برای فرد ایجاد نکنند، اما جراحی آن‌ها عوارض زیادی دارد.

غربالگری سرطان پستان و سرویکس

غربالگری سرطان‌های زنان بر اساس سن و ریسک فاکتورهای فردی تنظیم می‌شود. ماموگرافی دقیق‌ترین و مؤثرترین روش غربالگری سرطان پستان در جمعیت عمومی است. طبق گایدلاین ACS، زنان با ریسک معمول در سن ۴۰ تا ۴۴ سالگی انتخابِ شروع غربالگری را دارند، اما در سن ۴۵ تا ۵۴ سالگی انجام سالانه ماموگرافی الزامی است. از سن ۵۵ سالگی به بعد می‌توان فواصل را به هر ۲ سال یک بار تغییر داد.

مدل‌های تخمین ریسک و سوابق خانوادگی

در افرادی که سابقه خانوادگی دارند، غربالگری باید ۱۰ سال زودتر از سن تشخیص در جوان‌ترین فرد مبتلا شروع شود. مدل Tyrer-Cuzick یکی از ابزارهای محاسباتی است که با بررسی عواملی چون سن منارک، سابقه زایمان، BMI و سابقه فامیلی، ریسک سرطان پستان و احتمال جهش BRCA را تخمین می‌زند.

گروه سنیغربالگری سرویکسفاصله زمانی
۲۱ تا ۲۹ سالسیتولوژی (پاپ اسمیر) تنها۳ سال
۳۰ تا ۶۵ سالCo-testing (پاپ + HPV)۵ سال
بالای ۶۵ سالتوقف (در صورت تست‌های منفی)-

غربالگری سرطان سرویکس طبق سن

غربالگری از سن ۲۱ سالگی با پاپ اسمیر شروع می‌شود. در زنان ۲۱ تا ۲۹ سال، تست High-risk HPV به دلیل شیوع بالای عفونت‌های گذرا انجام نمی‌شود و فواصل پاپ اسمیر هر ۳ سال است. در سنین ۳۰ تا ۶۵ سال، روش ارجح تست ترکیبی (Co-testing) هر ۵ سال یک بار است.

اگر زنی در خانواده‌اش خواهرش در سن ۴۷ سالگی دچار سرطان پستان شده باشد، او باید غربالگری شخصی خود را از سن ۳۷ سالگی آغاز کند.

واژگان کلیدی

ماموگرافی
تصویربرداری با اشعه ایکس از بافت پستان برای شناسایی توده‌های غیرقابل لمس
Co-testing
انجام همزمان تست پاپ اسمیر و بررسی ویروس HPV
مدل Tyrer-Cuzick
الگوریتمی برای محاسبه خطر فردی ابتلا به سرطان پستان

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم وضعیت تأهل بر سن شروع غربالگری سرویکس تأثیر دارد؛ غربالگری در ۲۱ سالگی شروع می‌شود.
  • این باور که ماموگرافی در سن ۵۵ سالگی به بعد باید همچنان سالانه باشد غلط است؛ گایدلاین ACS فواصل ۲ ساله را پیشنهاد می‌دهد.
  • اشتباه رایج: تصور اینکه تاموکسیفن تنها برای درمان است؛ این دارو در پیشگیری از سرطان پستان در افراد پرخطر نیز کاربرد دارد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • ماموگرافی استاندارد طلایی غربالگری پستان است و از ۴۵ تا ۵۴ سالگی سالانه توصیه می‌شود.
  • در صورت سابقه خانوادگی، غربالگری ۱۰ سال زودتر از سن فرد مبتلا شروع می‌شود.
  • غربالگری سرویکس در ۲۱ تا ۲۹ سالگی هر ۳ سال و تنها با سیتولوژی است.
  • در زنان ۳۰ تا ۶۵ سال،Co-testing هر ۵ سال روش انتخابی است.
  • غربالگری در سن ۶۵ سالگی در صورت منفی بودن تست‌های ۱۰ سال اخیر متوقف می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که داروی تاموکسیفن نه تنها در درمان، بلکه در استراتژی‌های شیمی‌درمانی پیشگیرانه (Chemoprevention) نیز استفاده می‌شود. این دارو در زنان با ریسک بسیار بالا می‌تواند تا ۵۰ درصد احتمال بروز سرطان‌های حساس به هورمون را کاهش دهد.

غربالگری سرطان کولون، ریه و پروستات

غربالگری سرطان کولورکتال در افراد با ریسک معمولی از سن ۵۰ سالگی آغاز می‌شود. متدهای مختلفی برای این کار وجود دارد که فواصل زمانی آن‌ها متفاوت است: کولونوسکوپی (هر ۱۰ سال یک بار)، سیگموئیدوسکوپی و CT کولونوگرافی (هر ۵ سال) و تست DNA مدفوع (هر ۳ سال). تست‌های سالانه شامل FIT و FOBT (تست خون مخفی) هستند. هرگاه هر یک از این تست‌های غیرتهاجمی مثبت شود، انجام کولونوسکوپی برای تشخیص قطعی الزامی است.

سرطان ریه و گروه پرخطر

برای افراد سیگاری سنگین (مثلاً ۵۰ تا ۸۰ سال با سابقه ۲۰ سال یا ۳۰ سال پک-سال سیگار) که هنوز سیگار می‌کشند یا در ۱۵ سال اخیر ترک کرده‌اند، Low-dose CT روش انتخابی است. رادیوگرافی ساده (CXR) یا باریوم انما جایگاهی در غربالگری مدرن ریه ندارند.

در صورت مثبت شدن هر تست غربالگری غیرتهجمی مدفوع (FOBT, FIT, DNA)، انجام فوری کولونوسکوپی گام بعدی است.

سرطان پروستات و سابقه خانوادگی

غربالگری معمولاً از سن ۵۰ سالگی با PSA و معاینه رکتال (DRE) شروع می‌شود. اما اگر فردی سابقه سرطان پروستات در بستگان درجه اول (زیر ۶۵ سال) داشته باشد، باید از ۴۵ سالگی غربالگری را آغاز کند.

فردی ۵۸ ساله با سابقه ۳۰ سال مصرف سیگار (۱ پاکت در روز) که ۵ سال پیش ترک کرده، کاندیدای مناسب برای غربالگری سالانه ریه با LDCT است.

واژگان کلیدی

Low-dose CT (LDCT)
سی‌تی‌اسکن با دوز پایین اشعه برای غربالگری سرطان ریه
PSA
آنتی‌ژن اختصاصی پروستات که در خون اندازه‌گیری می‌شود
تست DNA مدفوع
بررسی جهش‌های ژنتیکی سلول‌های ریخته شده در مدفوع (هر ۳ سال)

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که کولونوسکوپی را هر ۵ سال انجام دهیم؛ در افراد با ریسک معمولی هر ۱۰ سال کافی است.
  • تست پروستات با سونوگرافی ترانس‌رکتال (TRUS) غربالگری محسوب نمی‌شود؛ PSA و DRE روش‌های اصلی هستند.
  • برخلاف تصور، استروژن ریسک سرطان کولون را بالا نمی‌برد و حتی ممکن است اثر محافظتی داشته باشد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • غربالگری سرطان کولون از ۵۰ سالگی شروع و کولونوسکوپی هر ۱۰ سال تکرار می‌شود.
  • تست‌های FIT و FOBT باید به صورت سالانه انجام شوند.
  • غربالگری ریه در افراد پرخطر با سی‌تی‌اسکن دوز پایین (LDCT) انجام می‌گیرد.
  • در سرطان پروستات، سابقه فامیلی سن شروع تست PSA را به ۴۵ سالگی کاهش می‌دهد.
  • هر تست مثبت مدفوع در غربالگری، اندیکاسیون قطعی برای انجام کولونوسکوپی است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید واژه‌ی «پک-سال» (Pack-year) به این صورت محاسبه می‌شود: تعداد پاکت سیگار مصرفی در روز ضربدر تعداد سال‌هایی که فرد سیگار کشیده است. مثلاً کسی که نیم پاکت سیگار به مدت ۲۰ سال کشیده، دارای سابقه ۱۰ پک-سال است.

کارسینوم سلول بازال (BCC)

کارسینوم سلول بازال (BCC) شایع‌ترین سرطان پوست و شایع‌ترین سرطان در انسان است. علت اصلی آن مواجهه مزمن با اشعه UV خورشید است. ۷۰ درصد ضایعات در صورت ظاهر می‌شوند. BCC رشد بسیار کندی دارد و به ندرت متاستاز می‌دهد، اما تهاجم موضعی و تخریب بافت‌های اطراف آن (Rodent ulcer) می‌تواند بسیار شدید باشد.

اشکال بالینی BCC

شایع‌ترین نوع آن Nodular BCC است که به صورت ندول مرواریدی و براق همراه با تلانژکتازی دیده می‌شود. نوع سطحی (Superficial) بیشتر بر روی تنه ایجاد شده و نوع مورفه‌آفرم (Morpheaform) که تهاجمی‌تر است، شبیه اسکار بوده و مرزهای نامشخصی دارد که تشخیص را دشوار می‌کند.

ویژگیNodular BCCMorpheaform BCC
شیوعشایع‌ترین (۸۰٪)کمتر (۵-۱۰٪)
ظاهرپاپول مرواریدیشبیه اسکار سفت
مرز ضایعهمشخصنامشخص
تهاجمموضعیشدید و عمقی

درمان و مدیریت

روش انتخابی درمان در اکثر موارد اکسیزیون جراحی است. در ضایعات کوچک (کمتر از ۰/۵ سانتی‌متر) و کم‌خطر می‌توان از کوتر یا کرایوتراپی استفاده کرد. جراحی Mohs برای ضایعات حساس در صورت (پلک، بینی) که نیاز به حفظ بافت دارند، استاندارد طلایی است.

BCC به ندرت به غدد لنفاوی دست‌اندازی می‌کند، لذا Sentinel lymph node biopsy در آن کاربرد چندانی ندارد.

واژگان کلیدی

تلانژکتازی
اتساع عروق خونی سطحی و کوچک که به صورت خطوط قرمز در سطح ضایعه دیده می‌شود
Rodent ulcer
نام دیگر BCC زخمی که به تدریج بافت‌های زیرین را می‌خورد
جراحی Mohs
تکنیک جراحی لایه به لایه با کنترل میکروسکوپی حاشیه‌ها

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم تنه شایع‌ترین محل BCC است؛ صورت محل اصلی است.
  • رشد BCC سریع نیست؛ برای دو برابر شدن اندازه نوع ندولار معمولاً یک سال زمان لازم است.
  • تشخیص اشتباه Morpheaform BCC با اسکار معمولی به دلیل ظاهر کشیده و براق آن شایع است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • BCC شایع‌ترین سرطان پوست است و اصلی‌ترین عامل خطر آن اشعه UV خورشید می‌باشد.
  • ظاهر کلاسیک آن ندول مرواریدی با تلانژکتازی (رگ‌های ریز سطحی) در صورت است.
  • BCC به ندرت متاستاز می‌دهد اما تخریب موضعی شدیدی دارد.
  • اکسیزیون جراحی درمان اصلی است و جراحی Mohs برای نواحی حساس صورت ترجیح داده می‌شود.
  • سابقه رادیوتراپی در کودکی یا نقص ایمنی ریسک ابتلا به BCC را افزایش می‌دهد.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که اصطلاح «Rodent ulcer» یا زخم موش‌خورده به این دلیل به BCC داده شده که در صورت عدم درمان، زخم به قدری به عمق نفوذ می‌کند که گویی یک جونده بخش‌هایی از صورت یا گوش بیمار را خورده است!

کارسینوم سلول سنگفرشی پوست (SCC)

کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) دومین سرطان شایع پوست است. این سرطان نسبت به BCC تهاجمی‌تر بوده و پتانسیل متاستاز به غدد لنفاوی ناحیه‌ای را دارد. SCC اغلب به صورت پلاک‌های قرمز، پوسته پوسته یا زخم‌های با حاشیه نامشخص در نواحی در معرض آفتاب (سر، گردن و خصوصاً لب تحتانی) ظاهر می‌شود.

پاتوژنز و انواع خاص

عواملی نظیر اشعه UV، سیگار، عفونت HPV (انواع ۶ و ۱۱ در تومور Buschke-Lowenstein و زگیل تناسلی) و نقص ایمنی در ایجاد آن نقش دارند. بیماری بوون (Bowen) در واقع همان SCC درجا (In situ) است. نوع بسیار مهاجم SCC که روی زخم‌های مزمن یا اسکار سوختگی ایجاد می‌شود، زخم مارژولین (Marjolin ulcer) نام دارد که پیش‌آگهی بسیار بدتری دارد.

یافته‌های پاتولوژیک کلاسیک در SCC شامل مرواریدهای کراتینی (Keratin pearls) و پل‌های بین‌سلولی است.

درمان و جراحی

اکسیزیون جراحی روش انتخابی است. مارژین جراحی برای ضایعات کم‌خطر ۴ تا ۶ میلی‌متر است. در موارد تهاجم پری‌نورال یا تمایز ضعیف، انجام Sentinel lymph node biopsy توصیه می‌شود. در تومور بوشکه-لونشتاین (زگیل غول‌آسا)، اکسیزیون رادیکال و گاهی کولوستومی لازم است.

کشاورزی مسن با یک زخم سفت و بدون بهبود در لب تحتانی، به احتمال بسیار زیاد دچار SCC شده است و اولین قدم تشخیص او بیوپسی است.

واژگان کلیدی

زخم مارژولین
ایجاد بدخیمی SCC روی بافت جوشگاهی (اسکار) قدیمی یا زخم مزمن
Keratin pearl
تجمعات دایره‌ای کراتین در بررسی میکروسکوپی سلول‌های سرطانی SCC
بیماری بوون
کارسینوم سنگفرشی محدود به اپیدرم با حدود مشخص (In situ)

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم SCC روی کراتوز اکتینیک پروگنوز بدتری نسبت به زخم مارژولین دارد؛ برعکس است.
  • مارژین جراحی SCC معمولاً ۴-۶ میلی‌متر است، نه ۱ سانتی‌متر (مگر در موارد بسیار پرخطر).
  • ندول مرواریدی و تلانژکتازی مشخصه BCC است، نه SCC.

جمع‌بندی این مفهوم

  • SCC رتبه دوم سرطان‌های پوست را دارد و لب تحتانی محل شایع آن در کشاورزان است.
  • زخم مارژولین نوعی SCC است که بر روی اسکار سوختگی یا زخم مزمن ایجاد شده و بسیار تهاجمی است.
  • یافته میکروسکوپی اختصاصی آن پل‌های بین‌سلولی و مروارید‌های کراتینی است.
  • اکسیزیون جراحی با مارژین ۴ تا ۶ میلی‌متر درمان استاندارد است.
  • تولید سیتوکین توسط داروی Imiquimod می‌تواند در درمان SCC درجا (بیماری بوون) موثر باشد.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که تومور بوشکه-لونشتاین (Buschke-Lowenstein) علی‌رغم ظاهر ترسناک و رشد عظیمش، از نظر پاتولوژی خوش‌خیم به نظر می‌رسد، اما به دلیل قدرت تخریب وحشتناک بافت‌های مجاور و احتمال عود بسیار بالا، در دسته سرطان‌ها مدیریت می‌شود.

ملانوم بدخیم (Melanoma)

ملانوم کشنده‌ترین نوع سرطان پوست است که از ملانوسیت‌ها منشأ می‌گیرد. عامل اصلی آن اشعه UV و آفتاب‌سوختگی‌های شدید در دوران کودکی است. قانون ABCDE برای شناسایی زودهنگام آن حیاتی است: عدم تقارن، حاشیه نامنظم، تنوع رنگ (به ویژه آبی/سیاه)، قطر بیش از ۶ میلی‌متر و تغییرات تدریجی ضایعه.

زیرگروه‌های ملانوم

شایع‌ترین نوع آن Superficial Spreading (۷۰٪) است که در زنان بیشتر در پاها دیده می‌شود. نوع ندولار (Nodular) خطرناک‌ترین است چون فاز رشد عمودی سریعی دارد. Acral Lentiginous در سیاه‌پوستان شایع‌تر بوده و در کف دست و پا یا زیر ناخن ایجاد می‌شود (نشانه هاچینسون در ناخن). ملانوم لنتیگو (LMM) در افراد مسن دیده شده و رشد بسیار آهسته‌ای دارد.

ضخامت برزلومارژین جراحی
≤ ۱ میلی‌متر۱ سانتی‌متر
۱/۰۱ - ۲ میلی‌متر۱-۲ سانتی‌متر
> ۲ میلی‌متر۲ سانتی‌متر

تشخیص و درمان

بیوپسی انتخابی، اکسیزیون کامل با مارژین ۲ تا ۴ میلی‌متر است و Shave biopsy کاملاً ممنوع می‌باشد، زیرا مانع تعیین دقیق ضخامت تومور (Breslow) می‌شود. درمان اصلی جراحی است. در موارد پیشرفته از مهارکننده‌های BRAF یا اینترفرون آلفا استفاده می‌شود. Sentinel lymph node biopsy در ملانوم‌های با ضخامت ≥ ۰/۸ میلی‌متر یا موارد زخم‌دار توصیه می‌شود.

در سیستم مرحله‌بندی TNM، ضخامت برزلو و وجود زخم (Ulceration) مهم‌ترین فاکتورهای پیش‌آگهی در تومور اولیه هستند.

واژگان کلیدی

Breslow thickness
اندازه‌گیری عمق نفوذ ملانوم از لایه گرانولار بر حسب میلی‌متر
نشانه هاچینسون
پیشروی رنگدانه از صفحه ناخن به بافت‌های اطراف (نشانگر ملانوم زیرناخنی)
In-transit metastases
متاستازهای بین تومور اولیه و اولین ایستگاه غده لنفاوی

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که ملانوم را با Shave biopsy تشخیص دهیم؛ این کار باعث گمراهی در تعیین عمق تومور می‌شود.
  • جراحی Mohs برای ملانوم تنه یا اندام کاربردی ندارد.
  • رنگ قهوه‌ای یکنواخت کمتر مشکوک است؛ رنگ‌های متنوع و غیریکنواخت نشانه‌ی خطر ملانوم هستند.

جمع‌بندی این مفهوم

  • ملانوم خطرناک‌ترین تومور پوستی است که تشخیص آن بر پایه قانون ABCDE است.
  • ضخامت برزلو تعیین‌کننده اصلی مارژین جراحی و نیاز به بیوپسی غدد لنفاوی است.
  • خال‌های مادرزادی ژآنت بیشترین شانس تبدیل به ملانوم را میان خال‌ها دارند.
  • متاستاز ملانوم به ارگان‌های احشایی (ریه، کبد، مغز) پیش‌آگهی را به شدت وخیم می‌کند.
  • بیوپسی اکسیزیونال روش استاندارد تشخیصی است و نمونه‌برداری تراشه‌ای نباید انجام شود.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که ملانوم در افراد با پوست تیره اغلب در نواحی رخ می‌دهد که کمتر در معرض آفتاب هستند (مثل کف پا یا زیر ناخن). این نشان می‌دهد که علاوه بر UV، عوامل ژنتیکی و محیطی دیگری نیز در ایجاد این نوع خاص دخالت دارند.

سارکوم‌های بافت نرم و درماتوفیبروسارکوم

سارکوم‌های بافت نرم از بافت مزانشیمی (مزودرمی) منشأ می‌گیرند و در بزرگسالان بیشتر در اندام تحتانی (۴۰٪ موارد) به صورت توده‌های بدون درد و در حال بزرگ شدن ظاهر می‌شوند. پیش‌آگهی آن‌ها به اندازه، عمق (سطحی یا عمقی نسبت به فاشیا) و گرید تومور بستگی دارد.

درماتوفیبروسارکوما پروتوبرنس (DFSP)

DFSP یک سارکوم با بدخیمی متوسط در پوست است که ویژگی ژنتیکی آن ترانس‌لوکاسیون بین کروموزوم‌های ۱۷ و ۲۲ و تشکیل فیوژن ژنی COL1A1-PDGFB است. روش اصلی درمان آن رزکسیون با مارژین وسیع است و به مهارکننده تیروزین کیناز Imatinib به خوبی پاسخ می‌دهد.

در سارکوم برخلاف کارسینوم، متاستاز به ریه شایع و متاستاز به غدد لنفاوی نادر (زیر ۵٪) است.

اصول بیوپسی و جراحی

در مواجهه با توده مشکوک، ابتدا تصویربرداری (MRI/CT) و سپس Core needle biopsy انجام می‌شود. استفاده از FNA توصیه نمی‌شود چون بافت کافی برای تعیین گرید نمی‌دهد. بیوپسی انسزیونال باید در راستای محور طولی (Axial) اندام انجام شود. جراحی باید با مارژین وسیع باشد و خارج کردن توده به تنهایی (Shell-out) باعث عود ۱۰۰ درصدی می‌شود.

سندرم Stewart-Treves به آنژیوسارکومی گفته می‌شود که سال‌ها بعد از جراحی سرطان پستان در بازوی دچار لنفادم مزمن ایجاد می‌شود.

واژگان کلیدی

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)
تومور پوستی با تمایل به عود موضعی زیاد و ترانس‌لوکاسیون ۱۷;۲۲
Shell-out
برداشتن توده بدون حاشیه امن که در سارکوم ممنوع است
Core biopsy
بیوپسی با سوزن ضخیم برای استخراج قطعه‌ای از بافت تومور

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم متاستاز لنفاوی در سارکوم شایع است (به جز موارد خاص مثل رابدومیوسارکوم).
  • برش عرضی (Transverse) در بیوپسی سارکوم غلط است؛ برش باید طولی باشد.
  • استفاده از FNA برای تشخیص اولیه سارکوم نمونه کافی برای گریدینگ به دست نمی‌دهد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • سارکوم‌ها منشأ مزانشیمی دارند و اندام تحتانی شایع‌ترین محل بروز آن‌هاست.
  • متاستاز ریوی راه اصلی انتشار سارکوم‌های بافت نرم است.
  • DFSP با ترانس‌لوکاسیون ۱۷;۲۲ شناخته شده و با ایماتینیب درمان می‌شود.
  • جراحی با مارژین وسیع درمان اصلی است؛ Shell-out منجر به عود حتمی می‌گردد.
  • سندرم استوارت-تروز آنژیوسارکومی است که در زمینه لنفادم مزمن ایجاد می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که UPS (سارکوم پلئومورفیک تمایز نیافته) شایع‌ترین نوع سارکوم است که سال‌ها بعد از رادیوتراپی در فیلد تابش ایجاد می‌شود، در حالی که آنژیوسارکوم دوره نهفتگی کوتاه‌تری پس از مواجهه با اشعه دارد.

تومور استرومال گوارشی (GIST)

تومور استرومال دستگاه گوارش (GIST) شایع‌ترین سارکوم سیستم گوارش است که از سلول‌های بینابینی کاژال (Cajal) در شبکه میانتریک منشأ می‌گیرد. این سلول‌ها وظیفه ضربان‌سازی (Pacemaker) حرکات روده را بر عهده دارند. شایع‌ترین محل بروز GIST معده (۶۰٪) و روده باریک (۳۰٪) است، اما در هر نقطه‌ای از مری تا رکتوم یا حتی در صفاق ممکن است دیده شود.

ویژگی‌های مولکولی و پاتولوژیک

بیان مارکر CD117 (پروتئین C-kit) در ۸۰ تا ۸۵ درصد موارد یافت شده و معیار اصلی تشخیص است. GISTها برخلاف اکثر سارکوم‌ها، به ندرت به ریه متاستاز می‌دهند و محل اصلی عود و انتشار آن‌ها کبد و سطوح پریتوئن است. انتشار به غدد لنفاوی نیز در این تومور بسیار نادر است، لذا انجام لنفادنکتومی روتین در جراحی آن اندیکاسیون ندارد.

مارکر اختصاصی GIST پروتئین CD117 است؛ در حالی که N-myc مربوط به نوروبلاستوم می‌باشد.

درمان هدفمند

جراحی درمان اصلی است، اما در موارد متاستاتیک یا غیرقابل جراحی، مهارکننده‌های تیروزین کیناز مانند ایماتینیب (Imatinib) انقلابی در درمان ایجاد کرده و بقای بیماران را به طور چشمگیری افزایش داده‌اند.

بیماری با توده در معده که در بیوپسی CD117 مثبت گزارش شده، بهترین کاندید برای درمان جراحی و سپس ارزیابی نیاز به ایماتینیب است.

واژگان کلیدی

سلول‌های کاژال
سلول‌های ضربان‌ساز در دیواره دستگاه گوارش که منشأ تومور GIST هستند
CD117 (C-kit)
گیرنده تیروزین کیناز که در سطح سلول‌های GIST بیان می‌شود
ایماتینیب
داروی مهارکننده تیروزین کیناز که مسیر سیگنالینگ C-kit را مسدود می‌کند

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم متاستاز ریوی در GIST شایع است؛ متاستاز GIST تقریباً همیشه به کبد و پریتوئن است.
  • لنفادنکتومی ناحیه‌ای در جراحی GIST ضروری نیست.
  • تشخیص اشتباه GIST با تومورهای دیگر با منشأ اپیتلیال (مثل کارسینوم معده) به دلیل عدم توجه به مارکر CD117.

جمع‌بندی این مفهوم

  • GIST از سلول‌های کاژال منشأ می‌گیرد و معده شایع‌ترین محل آن است.
  • مارکر تشخیصی اصلی آن CD117 (C-kit) است که در اکثر موارد مثبت می‌باشد.
  • برخلاف سایر سارکوم‌ها، ریه محل شایع متاستاز GIST نیست و کبد محل اصلی است.
  • درمان هدفمند با ایماتینیب در موارد متاستاتیک بسیار موثر است.
  • لنفادنکتومی روتین در جراحی GIST توصیه نمی‌شود چون درگیری لنفاوی نادر است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که تومور GIST تا اواخر دهه ۹۰ میلادی به اشتباه به عنوان لئومیوسارکوم (سارکوم عضله صاف) شناخته می‌شد، تا اینکه کشف مارکر CD117 و منشأ سلول‌های کاژال، این تومور را به یک هویت مستقل با درمان کاملاً متفاوت تبدیل کرد.

کارسینوم سلول مرکل و تومورهای نادر

کارسینوم سلول مرکل (MCC) یک سرطان پوستی بسیار نادر، تهاجمی و مهاجم است که اغلب با Merkel cell polyomavirus مرتبط است. این تومور معمولاً در نواحی در معرض آفتاب (سر و گردن) در افراد مسن به صورت ندول‌های بنفش-قرمز و بدون درد ظاهر می‌شود. MCC پتانسیل بالایی برای متاستاز به غدد لنفاوی و ارگان‌های حیاتی نظیر کبد و استخوان دارد.

تشخیص و مرحله‌بندی

در ۱۲ درصد موارد ممکن است ضایعه اولیه یافت نشود و بیمار با متاستاز مراجعه کند. برای تومورهای بزرگتر از ۱ سانتی‌متر انجام Sentinel lymph node biopsy ضروری است. درمان شامل جراحی با مارژین منفی و رادیوتراپی ادجوان (پس از عمل) برای کاهش عود است. در موارد پیشرفته، داروی ایمونوتراپی Avelumab (مهارکننده PD-L۱) کاربرد دارد.

MCC یکی از معدود سرطان‌های پوستی است که اتیولوژی آن مستقیماً با یک ویروس (پولیومای سلول مرکل) گره خورده است.

نکات تشخیصی و سایر تومورها

در تشخیص توده‌های دیگر نظیر لنفوم، بیوپسی اکسیزیونال ارجح است و FNA دقت کافی ندارد. در تومورهای ژرم سل، AFP مارکر اختصاصی تومور یولک ساک (Yolk sac) است. همچنین جهش ارثی p53 در سندرم لی-فرومنی و جهش Rb در رتینوبلاستوم فامیلی فرد را مستعد سارکوم و استئوسارکوم می‌کند.

بیمارانی که دچار رتینوبلاستوم (تومور چشم) در کودکی بوده‌اند، باید در سنین بالاتر از نظر بروز درد استخوانی (مشکوک به استئوسارکوم) پایش شوند.

واژگان کلیدی

Avelumab
داروی ایمونوتراپی جدید برای درمان کارسینوم سلول مرکل
AFP (آلفا فیتوپروتئین)
مارکر خونی مرتبط با تومور یولک ساک و سرطان کبد
ژن Rb
ژن سرکوبگر تومور که جهش در آن باعث رتینوبلاستوم و استئوسارکوم می‌شود

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم رادیوتراپی نئوادجوان (قبل عمل) در MCC الزامی است؛ رادیوتراپی معمولاً بعد از عمل (ادجوان) انجام می‌شود.
  • اشتباه گرفتن MCC با ضایعات خوش‌خیم پوستی به دلیل ظاهر ندولار و بدون درد آن.
  • آسپیراسیون مغز استخوان در لنفوم باید بعد از تأیید تشخیص با بیوپسی باز انجام شود، نه قبل از آن.

جمع‌بندی این مفهوم

  • MCC یک سرطان پوستی تهاجمی مرتبط با ویروس پولیومای سلول مرکل است.
  • برای تومورهای MCC بزرگتر از ۱ سانتی‌متر، بیوپسی غده لنفاوی نگهبان الزامی است.
  • داروی Avelumab خط اول درمان در MCC متاستاتیک محسوب می‌شود.
  • سندرم لی-فرومنی ناشی از جهش p53 است و ریسک سارکوم و سرطان پستان را به شدت بالا می‌برد.
  • مارکر اختصاصی تومور یولک ساک، آلفا فیتوپروتئین (AFP) است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که سلول‌های مرکل در حالت عادی گیرنده‌های حس لمس ظریف در پوست ما هستند. سرطانی شدن این سلول‌ها (MCC) به قدری سریع رخ می‌دهد که گاهی پزشکان آن را سرطان «خاموش و سریع» می‌نامند، چون در عرض چند هفته می‌تواند اندازه ضایعه دو برابر شود.

عوامل کارسینوژن و سندرم‌های MEN

مواجهه با عوامل محیطی و شغلی نقش به‌سزایی در بروز سرطان‌ها دارد. آزبست عامل اصلی مزوتلیوما است، در حالی که وینیل کلراید (PVC) با آنژیوسارکوم کبد مرتبط است. مواد شیمیایی نظیر بتا-نفتیل آمین در صنایع رنگ‌سازی باعث سرطان مثانه می‌شوند. همچنین آفلاتوکسین (سم قارچی در آجیل و غلات) ریسک سرطان کبد و مری را بالا می‌برد.

سندرم‌های نئوپلازی اندوکرین متعدد (MEN)

این سندرم‌ها به صورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسند. MEN-1 شامل تومورهای سه P (پاراتیروئید، پانکراس و هیپوفیز) است. در حالی که MEN-2 شامل کارسینوم مدولاری تیروئید و فئوکروموسیتوم می‌باشد. انکوژن RET نقش کلیدی در ایجاد کارسینوم مدولاری تیروئید در خانواده‌های MEN-2 دارد.

ویژگیMEN-1MEN-2
غده اصلیپاراتیروئید (۹۰٪)تیروئید (مدولاری)
تظاهر اختصاصیتومور هیپوفیزفئوکروموسیتوم
ژن درگیرMEN1RET

سایر ارتباطات ویروسی و محیطی

ویروس EBV با لنفوم بورکیت و سرطان نازوفارنکس مرتبط است. ویروس HBV و HCV با سرطان کبد (HCC) ارتباط دارند (برخلاف هپاتیت A). همچنین تماس شغلی با دوده در پاک‌کنندگان دودکش سال‌ها پیش به عنوان علت سرطان اسکروتوم شناخته شد.

انکوژن RET در MEN-2 باعث می‌شود که تیروئیدکتومی پیشگیرانه در این بیماران یک اقدام استاندارد باشد.

واژگان کلیدی

آفلاتوکسین
سم تولید شده توسط قارچ آسپرژیلوس که باعث سرطان کبد می‌شود
فئوکروموسیتوم
تومور ترشح‌کننده آدرنالین در غده فوق‌کلیه، شایع در MEN-2
EBV
ویروس اپشتین-بار که با لنفوم و بدخیمی‌های لنفاوی مرتبط است

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فئوکروموسیتوم را بخشی از MEN-1 بدانیم؛ این تومور مربوط به MEN-2 است.
  • آزبست باعث آنژیوسارکوم نمی‌شود، بلکه عامل مزوتلیوما است.
  • غذاهای دودی بیشتر با سرطان معده مرتبط هستند تا کولورکتال.

جمع‌بندی این مفهوم

  • عوامل شغلی مثل وینیل کلراید و بتا-نفتیل آمین به ترتیب باعث آنژیوسارکوم کبد و سرطان مثانه می‌شوند.
  • سندرم MEN-1 با تومورهای پاراتیروئید، هیپوفیز و جزایر پانکراس شناخته می‌شود.
  • سندرم MEN-2 با کارسینوم مدولاری تیروئید، فئوکروموسیتوم و جهش RET مرتبط است.
  • آفلاتوکسین ریه را درگیر نمی‌کند و عامل سرطان کبد و مری است.
  • ویروس HTLV-1 عامل اختصاصی لوسمی/لنفوم سلول T بالغین است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که در سندرم MEN-2B، بیماران علاوه بر تومورهای غددی، ظاهر فیزیکی خاصی به نام «تیپ بدنی مارفانوئید» (قد بلند، انگشتان کشیده) و نوروم‌های مخاطی روی زبان و لب دارند که به تشخیص کلینیکی سریع کمک می‌کند.

خلاصهٔ درس

چگونه سرطان‌ها را غربالگری کنیم؟

Surgery · Oncology

غربالگری عمومی و سرطان زنان

  • غربالگری: شناسایی سرطان در افراد بدون علامت جهت بهبود درمان
  • پیشگیری ثانویه: درمان ضایعات پیش‌بدخیم مانند کراتوز اکتینیک
  • ماموگرافی: استاندارد پستان؛ انجام سالانه در سنین ۴۵ تا ۵۴ سالگی
  • غربالگری سرویکس: شروع از ۲۱ سالگی و فواصل ۳ ساله با سیتولوژی
  • کوتستینگ (Co-testing) سرویکس: در سنین ۳۰ تا ۶۵ سال، هر ۵ سال
غربالگری (Screening)
بررسی افراد بدون علامت برای شناسایی بیماری

نکته: تاموکسیفن در شیمی‌درمانی پیشگیرانه زنان پرخطر، بروز سرطان پستان را تا ۵۰٪ کاهش می‌دهد.

غربالگری گوارش، ریه و پروستات

  • کولون: شروع غربالگری از ۵۰ سالگی و کولونوسکوپی هر ۱۰ سال
  • ریه: غربالگری سالانه با LDCT در افراد پرخطر ۵۰ تا ۸۰ سال
  • تست مدفوع: انجام سالانه FIT/FOBT و بررسی DNA مدفوع هر ۳ سال
  • تست مثبت غیرتهاجمی مدفوع ← الزام انجام فوری کولونوسکوپی
  • پروستات: شروع غربالگری از ۵۰ سالگی (سابقه فامیلی از ۴۵ سالگی)
آنتی‌ژن پروستات (PSA)
سنجش پروتئین اختصاصی پروستات در خون

نکته: سابقه پک-سال برابر است با تعداد پاکت مصرفی روزانه ضربدر سال‌های مصرف سیگار.

تومورهای پوستی غیرملانومی

  • کارسینوم بازال (BCC): شایع‌ترین سرطان پوست؛ عامل اصلی اشعه UV
  • ظاهر BCC: ندول مرواریدی با تلانژکتازی؛ شایع در صورت
  • درمان BCC: جراحی اکسیزیون؛ روش Mohs در نواحی حساس صورت
  • کارسینوم سنگفرشی (SCC): تهاجمی‌تر و دارای پتانسیل متاستاز
  • پاتولوژی SCC: یافته میکروسکوپی پل بین‌سلولی و مروارید کراتین
زخم مارژولین (Marjolin ulcer)
بدخیمی SCC روی اسکار قدیمی

نکته: اصطلاح Rodent ulcer در BCC به دلیل تخریب عمیق بافتی مانند جای گازگرفتگی موش است.

ملانوم بدخیم و تومور مرکل

  • ملانوم بدخیم: کشنده‌ترین سرطان پوست با منشأ ملانوسیت‌ها
  • تشخیص ملانوم: استفاده از قانون ABCDE جهت غربالگری ضایعات
  • ضخامت برزلو (Breslow): تعیین‌کننده اصلی مارژین جراحی ملانوم
  • کارسینوم مرکل (MCC): سرطان نادر و تهاجمی مرتبط با ویروس پولیوم
  • درمان MCC: جراحی با مارژین منفی همراه با رادیوتراپی ادجوان
ضخامت برزلو (Breslow)
عمق نفوذ تومور ملانوم بر حسب میلی‌متر

نکته: ملانوم در افراد با پوست تیره بیشتر در نواحی دور از آفتاب مانند کف پا رخ می‌دهد.

سارکوم‌ها و سندرم‌های غددی

  • سارکوم بافت نرم: توده بدون درد اندام با متاستاز شایع به ریه
  • بیوپسی سارکوم: انجام Core needle biopsy طولی؛ FNA ممنوع است
  • تومور GIST: شایع‌ترین سارکوم گوارشی با مارکر تشخیصی CD117
  • درمان GIST: جراحی درمان اصلی؛ ایماتینیب در موارد پیشرفته
  • سندرم‌های MEN: وراثت اتوزومال غالب؛ MEN-2 با جهش RET مرتبط است
مارکر CD117 (C-kit)
گیرنده تیروزین کیناز تشخیصی در تومور GIST

نکته: در سندرم MEN-2B، بیماران علاوه بر تومور غددی، تیپ بدنی مارفانوئید دارند.

نکات کلیدی آزمون

  • غربالگری ریه با LDCT انجام می‌شود، نه رادیوگرافی ساده (CXR)
  • فاصله کولونوسکوپی در ریسک معمول ۱۰ سال است، نه ۵ سال
  • شایع‌ترین محل بروز BCC صورت است، نه تنه
  • تشخیص ملانوم نیازمند بیوپسی اکسیزیونال است، نه Shave biopsy
  • متاستاز سارکوم بافت نرم به ریه است، نه غدد لنفاوی
  • فئوکروموسیتوم جزئی از سندرم MEN-2 است، نه MEN-1

یک تست از این درس

خودت را بسنج

بیمار آقای ۵۵ ساله‌ای است که با توده‌های متعدد متاستاتیک در کبد و استخوان مراجعه کرده است، در حالی که در معاینات بالینی و تصویربرداری‌ها هیچ ضایعه اولیه پوستی یافت نمی‌شود. بیوپسی از ضایعه کبد، کارسینوم سلول مرکل (MCC) را تایید می‌کند. کدام عبارت درباره این وضعیت درست است؟

  1. این تظاهر ناشی از انتقال مستقیم سلول‌ها بوده و نشان‌دهنده پروگنوز مطلوب است و درمان انتخابی آن رادیوتراپی نئوادجوان کبد می‌باشد.
  2. این تظاهر بسیار نادر و زیر ۱ درصد است زیرا تومور اولیه همواره قبل از متاستاز کبد مشخص می‌شود و درمان آن با داروی دانازول است.
  3. این تظاهر ناممکن است زیرا تومور مرکل هرگز متاستاز دوردست نمی‌دهد و درمان متاستازهای استخوانی فقط جراحی اکسیزیونال رادیکال است.
  4. این تظاهر در ۱۲ درصد بیماران دیده می‌شود که با ضایعه متاستاتیک بدون مشخص شدن ضایعه اولیه مراجعه می‌کنند و تومور مهاجم است.
دیدن پاسخ و توضیح

پاسخ درست: گزینه ۴

کارسینوم سلول مرکل (MCC) تومور بسیار مهاجمی است که تمایل زیادی به متاستاز دوردست دارد. در حدود ۱۲ درصد موارد، بیماران با ضایعات متاستاتیک (عمدتاً به کبد، استخوان، ریه یا مغز) مراجعه می‌کنند در حالی که ضایعه اولیه پوستی یافت نمی‌شود. بررسی سایر گزینه‌ها: گزینه دوم: تومور مرکل به شدت متاستاز دهنده است و ادعای عدم متاستاز آن غلط است. گزینه سوم: این تظاهر در ۱۲ درصد موارد دیده می‌شود (نه زیر ۱ درصد) و داروی دانازول نقشی در درمان آن ندارد. داروی Avelumab یک درمان سیستمیک تایید شده برای MCC است. گزینه چهارم: این تظاهر با پروگنوز بسیار ضعیف همراه است و رادیوتراپی نئوادجوان کبد درمان انتخابی آن نیست.

درس‌های دیگر این بخش · جراحی