طحال

7 مفهوم در این درس

آزمونک سریع

با چند پرسش تصادفی، آمادگی‌ات را بسنج

در حال آماده‌سازی آزمونک…

عملکرد و معاینه طحال

طحال یک ارگان لنفاوی ثانویه است که در ربع فوقانی چپ شکم قرار دارد. این ارگان در دوران جنینی وظیفه خونسازی (Hematopoiesis) را بر عهده دارد، اما پس از تولد این نقش متوقف شده و به مغز استخوان منتقل می‌شود. در حالت طبیعی، طحال حدود یک‌سوم پلاکت‌های بدن را در خود ذخیره می‌کند.

وظایف و فیلتراسیون

طحال با فیلتر کردن خون، گلبول‌های قرمز پیر یا آسیب‌دیده را حذف می‌کند. طی فرآیندی به نام Pitting، انکلوزیون‌های داخل سلولی مانند بقایای هسته (Howell-Jolly bodies)، رسوبات آهن (Pappenheimer bodies) و رسوبات هموگلوبین (Heinz bodies) را از گلبول‌ها خارج می‌کند.

طحال در حالت طبیعی نرم و کوچک است؛ لذا لمس طحال طبیعی در معاینه فیزیکی دشوار است و نیاز به تکنیک‌هایی مثل Middleton دارد.

نقش ایمنی

طحال بزرگترین منبع تولید آنتی‌بادی‌های IgM در بدن است که برای مقابله با باکتری‌های کپسول‌دار ضروری هستند.

ویژگیحالت طبیعیاسپلنومگالی
لمس شکمدشوار/غیرممکنقابل لمس✓
خونسازیندارد (فقط جنینی)ممکن است (در بدخیمی)
ذخیره پلاکت۱/۳ کل پلاکت‌هاافزایش یافته

واژگان کلیدی

Pitting
فرآیندی که طی آن طحال انکلوزیون‌ها را از داخل گلبول‌های قرمز سالم خارج می‌کند.
Howell-Jolly bodies
بقایای هسته در گلبول‌های قرمز که در صورت نبود طحال در خون محیطی ظاهر می‌شوند.
Middleton technique
یک روش معاینه فیزیکی خاص برای لمس کردن طحال بزرگ شده.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم خونسازی طحال بعد از تولد ادامه دارد؛ این عمل پس از تولد در حالت طبیعی متوقف می‌شود.
  • لمس طحال همیشه نشانه بیماری نیست، اما لمس طحال «طبیعی» بسیار دشوار است و معمولاً طحال قابل لمس نشان‌دهنده بزرگی آن است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • طحال در دوران جنینی خونساز است اما پس از تولد این وظیفه متوقف می‌شود.
  • ذخیره‌سازی یک‌سوم پلاکت‌های کل بدن و تولید آنتی‌بادی IgM از وظایف اصلی آن است.
  • تکنیک پیتینگ (Pitting) برای حذف انکلوزیون‌هایی مثل Howell-Jolly bodies حیاتی است.
  • لمس طحال طبیعی دشوار است و سی‌تی اسکن بهترین روش برای تعیین دقیق اندازه آن می‌باشد.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که طحال علی‌رغم نقش‌های مهمی که دارد، یک عضو حیاتی برای «بقا» نیست؛ یعنی انسان می‌تواند بدون طحال زندگی کند، اما به دلیل از دست دادن قدرت مقابله با باکتری‌های کپسول‌دار، باید تا آخر عمر تحت مراقبت‌های ویژه ایمنی باشد.

بزرگی طحال (اسپلنومگالی)

اسپلنومگالی به معنای بزرگی فیزیکی طحال است که بر اساس شدت به دسته‌های مختلف تقسیم می‌شود. نکته بسیار مهم این است که اندازه طحال لزوماً با عملکرد آن (هیپراسپلنیسم) همبستگی ندارد؛ یعنی ممکن است طحالی بزرگ باشد اما تخریب سلولی غیرعادی انجام ندهد.

طبقه‌بندی بر اساس شدت

علل اسپلنومگالی بر اساس میزان بزرگی متفاوت است:

  • بزرگی مختصر (Slight): در بیماری‌هایی مثل تب تیفوئید، لوپوس (SLE)، اندوکاردیت (SBE) و احتقان قلب دیده می‌شود.
  • بزرگی حجیم (Great/Massive): در بیماری‌هایی مثل لوسمی میلوئیدی مزمن (CML)، بیماری گوشه، تالاسمی ماژور، لیشمانیوز و ترومبوز ورید طحالی مشاهده می‌گردد.

برای مثال، در یک بیمار مبتلا به CML، طحال ممکن است به قدری بزرگ شود که لبه آن تا نزدیکی لگن احساس شود و باعث ایجاد درد شدید ناشی از انفارکتوس گردد.

یافته‌های بالینی

طحالی که به دلیل بدخیمی‌های خونی بزرگ شده، معمولاً بدون درد است. اگر در لمس طحال درد (Tenderness) وجود داشته باشد، باید به فکر انفارکتوس، عفونت یا پارگی طحال بود.

ترومبوز ورید طحالی و بیماری گوشه از علل کلاسیک اسپلنومگالی حجیم هستند.

واژگان کلیدی

اسپلنومگالی حجیم
بزرگی شدید طحال که معمولاً لبه آن بیش از ۸ سانتی‌متر زیر دنده لمس می‌شود.
بیماری گوشه
یک اختلال ذخیره‌ای ژنتیکی که منجر به تجمع سلول‌های خاص در طحال و بزرگی شدید آن می‌شود.
تندرنس طحال
دردناک بودن طحال هنگام لمس که نشانه فرآیندهای حادی مثل انفارکتوس یا آبسه است.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه رایج این است که بیماری‌هایی مثل مالاریای حاد یا تب تیفوئید را عامل اسپلنومگالی حجیم بدانیم؛ این بیماری‌ها فقط بزرگی مختصری ایجاد می‌کنند.
  • بسیاری تصور می‌کنند لوپوس (SLE) باعث بزرگی شدید طحال می‌شود، در حالی که بزرگی طحال در آن عموماً خفیف است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • اسپلنومگالی به معنای بزرگی حجم است و لزوماً به معنای هیپراسپلنیسم نیست.
  • بیماری‌های CML، گوشه و تالاسمی ماژور باعث اسپلنومگالی حجیم می‌شوند.
  • تب تیفوئید و لوپوس تنها باعث بزرگی مختصر طحال می‌گردند.
  • وجود درد در طحال بزرگ شده، بیش از آنکه نشانه بدخیمی باشد، نشانه انفارکتوس یا عفونت است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید در برخی مناطق گرمسیری، نوعی مالاریای مزمن باعث می‌شود طحال به ابعاد باورنکردنی برسد که به آن «سندرم اسپلنومگالی هایپررآکتیو مالاریایی» می‌گویند. در این حالت طحال می‌تواند چندین کیلوگرم وزن داشته باشد!

سپسیس پس از اسپلنکتومی (OPSI)

سپسیس پس از اسپلنکتومی (OPSI) جدی‌ترین عارضه برداشتن طحال است. طحال نقش فیلتر برای باکتری‌های کپسول‌دار را دارد و حذف آن، بدن را در برابر این عوامل بی‌دفاع می‌کند.

عوامل میکروبی شایع

عاملمیزان اهمیت
پنوموکوک۷۵٪ موارد (شایع‌ترین)
هموفیلوسعامل مهم دوم
مننگوکوکعامل مهم سوم
پسودوموناسنقش بسیار ناچیز ✗

بیماری ممکن است با علایم ساده‌ای مثل سرماخوردگی شروع شود، اما به سرعت (در عرض چند ساعت) به سپسیس کشنده تبدیل گردد. سندرم Waterhouse-Friderichsen (انفارکتوس آدرنال) از عوارض ترسناک این وضعیت است.

ریسک و پیشگیری

بیشترین خطر OPSI در بیماران مبتلا به تالاسمی دیده می‌شود. برای پیشگیری، واکسن پنوموکوک باید تزریق شود. بهترین زمان تزریق، حداقل یک تا دو هفته قبل از عمل است. در کودکان، اسپلنکتومی باید تا حد امکان به بعد از ۴ تا ۵ سالگی موکول شود تا سیستم ایمنی بالغ گردد.

واکسیناسیون پس از اسپلنکتومی تأثیر کمتری نسبت به قبل از آن دارد و محافظت ۱۰۰٪ ایجاد نمی‌کند.

واژگان کلیدی

OPSI
سپسیس فوق‌العاده شدید و سریع در افراد فاقد طحال که اغلب طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت منجر به مرگ می‌شود.
باکتری‌های کپسول‌دار
باکتری‌هایی مانند پنوموکوک که پوشش پلی‌ساکاریدی دارند و طحال عامل اصلی مبارزه با آن‌هاست.
Waterhouse-Friderichsen
خونریزی و نارسایی آدرنال در جریان سپسیس شدید که با مرگ‌ومیر بالا همراه است.

اشتباه‌های رایج

  • بسیاری فکر می‌کنند واکسیناسیون ایمنی کامل ایجاد می‌کند؛ خیر، بیمار همچنان باید در صورت بروز تب فوراً به پزشک مراجعه کند.
  • اشتباه است که فکر کنیم پسودوموناس از عوامل اصلی OPSI است؛ پنوموکوک مسئول ۷۵٪ موارد است.
  • تزریق واکسن دقیقاً روز عمل یا بعد از آن، اثربخشی کمتری نسبت به تزریق دو هفته قبل از جراحی دارد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • پنوموکوک شایع‌ترین عامل OPSI است و مسئول ۷۵٪ موارد مرگ‌ومیر پس از اسپلنکتومی است.
  • بیشترین ریسک OPSI در بیماران تالاسمی و کمترین ریسک در موارد تروما است.
  • واکسیناسیون باید ترجیحاً ۱ تا ۲ هفته قبل از جراحی انجام شود.
  • در کودکان، جراحی باید تا ۴-۵ سالگی به تأخیر بیفتد تا خطر عفونت‌های کشنده کمتر شود.
  • واکسن پلی‌ساکاریدی در کودکان زیر ۲ سال مؤثر نیست و باید از نوع کنژوگه استفاده کرد.

نکتهٔ تکمیلی

بسیار حیاتی است که بیماران فاقد طحال همراه خود کارت شناسایی یا دستبند مخصوص داشته باشند تا در صورت بروز تب در وضعیت‌های اورژانسی، کادر درمان بلافاصله متوجه ریسک بالای سپسیس در آن‌ها بشوند و درمان آنتی‌بیوتیکی وسیع‌الطیف را بدون فوت وقت آغاز کنند.

اسپلنکتومی در تروما و جراحی

طحال شایع‌ترین ارگانی است که در ترومای بلانت شکم آسیب می‌بیند. مدیریت این آسیب‌ها به پایداری همودینامیک بیمار بستگی دارد. اگر بیمار دچار افت فشار (هیپوتانسیون) باشد و به مایع‌درمانی پاسخ ندهد، نشان‌دهنده خونریزی فعال است و باید فوراً تحت لاپاراتومی قرار گیرد.

اندیکاسیون‌های جراحی

اسپلنکتومی در موارد زیر انجام می‌شود:

  • ترومای شدید با پارگی وسیع.
  • هیپراسپلنیسم علامت‌دار (مثلاً پلاکت زیر ۵۰,۰۰۰ همراه با خونریزی).
  • بدخیمی‌هایی مثل CLL (برای درمان سیتوپنی).

در کودکان تالاسمی یا بیماران با بیماری گوشه، به جای برداشتن کامل طحال، از اسپلنکتومی پارشیل (جزئی) یا آمبولیزاسیون استفاده می‌شود تا مقداری از بافت طحال برای حفظ ایمنی باقی بماند.

عوارض جراحی

پس از اسپلنکتومی، ممکن است تعداد پلاکت‌ها به شدت بالا برود (ترومبوسیتوز). اگر پلاکت در افراد عادی بالای ۷۵۰,۰۰۰ برسد، مصرف آسپرین توصیه می‌شود. در موارد بسیار شدید، داروی هیدروکسی اوره تجویز می‌گردد. استفاده از هپارین به صورت پروفیلاکتیک توصیه نمی‌شود.

آمبولیزاسیون پارشیل طحال ریسک ایجاد آبسه طحال را به همراه دارد.

واژگان کلیدی

لاپاراتومی
جراحی باز شکم برای کنترل خونریزی در بیماران ناپایدار پس از تروما.
ترومبوسیتوز
افزایش غیرطبیعی تعداد پلاکت‌ها که پس از برداشتن طحال شایع است.
آمبولیزاسیون پارشیل
بستن بخشی از عروق طحال با هدف کاهش حجم آن بدون برداشتن کامل عضو.

اشتباه‌های رایج

  • نباید برای بیمار ناپایدار همودینامیک سی‌تی اسکن درخواست کرد؛ این کار باعث اتلاف وقت و مرگ بیمار می‌شود.
  • پلاکت پایین به تنهایی (بدون خونریزی) در هیپراسپلنیسم اندیکاسیون جراحی نیست.
  • مصرف هپارین برای جلوگیری از ترومبوز بعد از عمل طحال به صورت روتین اشتباه است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • طحال شایع‌ترین عضو آسیب‌دیده در ترومای بلانت شکم است.
  • بیماران ناپایدار همودینامیک باید مستقیم به اتاق عمل (لاپاراتومی) بروند.
  • سی‌تی اسکن با کنتراست، دقیق‌ترین روش ارزیابی تروما در بیمار پایدار است.
  • در ترومبوسیتوز پس از عمل، آستانه درمان در بیماری‌های میلوپرولیفراتیو ۴۰۰,۰۰۰ و در سایر موارد ۷۵۰,۰۰۰ است.
  • اسپلنکتومی پارشیل در بیماری‌های ذخیره‌ای مثل گوشه برای حفظ ایمنی ترجیح داده می‌شود.

نکتهٔ تکمیلی

در گذشته جراحان معتقد بودند هر طحالی که زخمی شده باید برداشته شود. اما امروزه رویکرد «حفاظت از طحال» (Spleen saving) حاکم است. حتی در بسیاری از موارد پارگی طحال، اگر بیمار پایدار باشد، با استراحت مطلق و مراقبت ویژه بدون جراحی اجازه می‌دهند طحال خودش را ترمیم کند.

بیماری‌های هماتولوژیک و طحال

بسیاری از بیماری‌های خونی با طحال در ارتباط هستند. در آنمی سلول داسی‌شکل (Sickle Cell)، انفارکتوس‌های مکرر منجر به کوچک شدن و فیبروز طحال می‌شود که به آن اتواسپلنکتومی می‌گویند.

اختلالات غشای گلبول قرمز

بیماریپاسخ به اسپلنکتومی
اسفروسیتوزبسیار عالی ✓
Pyropoikilocytosisخوب ✓
الیپتوسیتوزضعیف/بندرت ✗
Xerocytosisبندرت ✗
کمبود G6PDنامؤثر ✗

در کمبود G6PD که یک بیماری وابسته به جنس مغلوب است، همولیز ناشی از استرس اکسیداتیو (مثلاً با مصرف نیتروفورانتوئین یا آسپرین) است و طحال نقش اصلی را ندارد؛ لذا جراحی سودی ندارد. در اسفروسیتوز ارثی، کریز وازو-اکلوزیو دیده نمی‌شود (مختص داسی‌شکل است) و تظاهرات اصلی آن سنگ صفرا و همولیز است.

آنمی‌های همولیتیک اتوایمیون (AIHA)

در AIHA نوع گرم (IgG)، اسپلنکتومی مفید است. اما در نوع سرد (IgM)، به دلیل اینکه تخریب عمدتاً در کبد رخ می‌دهد، اسپلنکتومی نامؤثر است. تست کومبس در نوع سرد از نظر IgG منفی و از نظر کمپلمان مثبت می‌باشد.

کورتیکواستروئیدها نخستین اقدام درمانی در AIHA هستند، نه پلاسمافرز.

واژگان کلیدی

اتواسپلنکتومی
از بین رفتن خودبه‌خودی بافت طحال به دلیل سکته‌های مکرر در بیماری داسی‌شکل.
تست کومبس مستقیم
آزمایشی برای شناسایی آنتی‌بادی‌های چسبیده به سطح گلبول‌های قرمز که در تشخیص AIHA کاربرد دارد.
G6PD Deficiency
کمبود آنزیمی که گلبول را در برابر آسیب اکسیداتیو مواد شیمیایی و داروها محافظت می‌کند.

اشتباه‌های رایج

  • نباید تصور کرد اسپلنکتومی در تمام کم‌خونی‌های همولیتیک مفید است؛ مثلاً در G6PD یا آنمی با آنتی‌بادی سرد تأثیری ندارد.
  • کریز وازو-اکلوزیو را نباید به اسفروسیتوز نسبت داد؛ این ویژگی پانومونیک بیماری داسی‌شکل است.
  • اشتباه است که مکانیسم همولیز در G6PD را کاهش ATP بدانیم؛ کاهش ATP مربوط به کمبود «پیروات کیناز» است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • اتواسپلنکتومی در آنمی داسی‌شکل رخ می‌دهد و نیاز به جراحی را مرتفع می‌کند.
  • در کمبود G6PD، اجتناب از داروهایی مثل نیتروفورانتوئین مهم‌تر از جراحی است.
  • اسفروسیتوز ارثی و Pyropoikilocytosis بهترین پاسخ را به اسپلنکتومی می‌دهند.
  • آنمی همولیتیک نوع سرد (IgM) به برداشتن طحال پاسخ نمی‌دهد.
  • توارث G6PD وابسته به جنس مغلوب است، در حالی که پیروات کیناز اتوزومال مغلوب می‌باشد.

نکتهٔ تکمیلی

بیماری اسفروسیتوز ارثی به دلیل نقص در پروتئین‌های اسکلت غشایی گلبول قرمز ایجاد می‌شود که باعث می‌شود سلول به جای شکل دیسکی، کروی شود. طحال این سلول‌های کروی را «ناجور» تشخیص داده و آن‌ها را نابود می‌کند. با برداشتن طحال، این سلول‌های کروی (اسفروسیت) همچنان در خون باقی می‌مانند اما چون طحالی برای تخریب آن‌ها وجود ندارد، طول عمرشان بیشتر شده و کم‌خونی بیمار برطرف می‌شود.

بیماری‌های پلاکتی (ITP و TTP)

دو بیماری مهم پلاکتی که با طحال در ارتباط هستند ITP و TTP می‌باشند. در ITP (پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی)، سیستم ایمنی علیه پلاکت‌ها آنتی‌بادی تولید می‌کند.

درمان ITP

خط اول درمان کورتیکواستروئیدها هستند. اگر پاسخ ندهند، اسپلنکتومی (خط دوم) انجام می‌شود. در صورت جراحی، اگر پلاکت زیر ۲۰,۰۰۰ باشد، تزریق پلاکت باید بعد از کلامپ شریان طحالی انجام شود، چون در غیر این صورت طحال فوراً آن‌ها را تخریب می‌کند. جالب اینکه اسپلنکتومی در بیماران HIV مبتلا به ITP ایمن است و تبدیل به ایدز را تسریع نمی‌کند.

سندرم TTP

TTP یک اورژانس پزشکی ناشی از کمبود آنزیم ADAMTS۱۳ است. پنتاد کلاسیک آن (تب، آنمی، ترومبوسیتوپنی، کلیوی، عصبی) همیشه در شروع درمان وجود ندارد.

پلاسمافرز (تبادل پلاسما) روش اصلی و نجات‌بخش درمان TTP است.

در مواردی مثل ترومبوسیتوپنی نوزادی یا پورپورای پس از ترانسفوزیون (PTP)، اسپلنکتومی جایگاهی ندارد و درمان‌های دارویی مثل IVIG ارجح هستند.

واژگان کلیدی

پلاسمافرز
فرآیند خارج کردن پلاسمای بیمار و جایگزینی آن که درمان قطعی TTP است.
ADAMTS13
آنزیمی که در TTP کمبود پیدا کرده و منجر به تشکیل لخته‌های ریز در عروق می‌شود.
سندرم فلتی
ترکیب آرتریت روماتوئید، اسپلنومگالی و نوتروپنی که ممکن است به اسپلنکتومی نیاز داشته باشد.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که اسپلنکتومی را خط اول درمان ITP بدانیم؛ خط اول همیشه کورتیکواستروئید است.
  • در TTP، کورتیکواستروئید درمان اصلی نیست، بلکه پلاسمافرز درمان اصلی است.
  • تزریق پلاکت قبل از انسیزیون جراحی در ITP اشتباه است و باید تا زمان کلامپ عروق طحال صبر کرد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • کورتیکواستروئید خط اول و اسپلنکتومی خط دوم درمان ITP است.
  • در ITP شدید، تزریق پلاکت حتماً باید پس از مسدود کردن شریان طحالی انجام شود.
  • پلاسمافرز تنها درمان قطعی و اصلی برای TTP محسوب می‌شود.
  • پنتاد کلاسیک TTP معمولاً در ابتدای بیماری به طور کامل دیده نمی‌شود.
  • اسپلنکتومی در سندرم فلتی برای درمان زخم‌های مقاوم پا یا عفونت‌های مکرر کاربرد دارد.

نکتهٔ تکمیلی

بسیاری از دانشجویان TTP و ITP را با هم اشتباه می‌گیرند. یک راه ساده برای تمایز: در ITP بیمار معمولاً بدحال نیست و فقط خونریزی پوستی دارد (بیمار خوب با پلاکتِ بد)، اما در TTP بیمار بسیار بدحال است و علائم چند سیستمی دارد (بیمار بد با پلاکتِ بد).

طحال فرعی و یافته‌های پس از اسپلنکتومی

طحال فرعی (Accessory Spleen) در ۱۰ تا ۳۰ درصد افراد وجود دارد. شایع‌ترین محل آن ناف طحال (Splenic hilum) است و در رتبه‌های بعدی دم پانکراس و سایر رباط‌ها قرار دارند.

اهمیت بالینی

اگر پس از اسپلنکتومی در یک بیماری هماتولوژیک (مثل ITP)، بیماری دوباره عود کند، باید به وجود طحال فرعی شک کرد. طحال فرعی شروع به بزرگ شدن و انجام وظایف طحال اصلی (از جمله تخریب پلاکت‌ها) می‌کند.

مفیدترین روش برای کشف طحال فرعی عملکردی، اسکن رادیونوکلئید (با گلبول قرمز نشان‌دار) است، نه CT اسکن.

یافته‌های خونی

پس از اسپلنکتومی موفق، باید انکلوزیون‌هایی مثل Howell-Jolly bodies در خون محیطی ظاهر شوند (چون دیگر طحالی برای حذف آن‌ها نیست).

یافته در خونمعنی
مشاهده HJ Bodyطحال وجود ندارد ✓
نبود HJ Bodyاحتمال طحال فرعی ✓
مورفولوژی طبیعی RBCاحتمال طحال فرعی ✓

در بیماری که با تشخیص لنفوم مراجعه کرده، وجود تعریق شبانه همراه با غدد لنفاوی سفت و بدون درد در ناحیه بالای استخوان ترقوه، به شدت مطرح‌کننده هوچکین است.

واژگان کلیدی

Splenic Hilum
ناف طحال؛ جایی که عروق وارد طحال می‌شوند و شایع‌ترین محل طحال فرعی است.
اسکن رادیونوکلئید
تصویربرداری با مواد هسته‌ای که می‌تواند فعالیت عملکردی بافت طحال را نشان دهد.
لنفوم هوچکین
نوعی بدخیمی سیستم لنفاوی که با آدنوپاتی سفت و بدون درد مشخص می‌شود.

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم طحال فرعی نادر است؛ این بافت در بیش از یک‌چهارم افراد جامعه وجود دارد.
  • تصور اینکه سی‌تی اسکن بهترین راه تشخیص طحال فرعی است اشتباه است؛ سی‌تی فقط توده را نشان می‌دهد اما اسکن هسته‌ای «عملکرد» آن را ثابت می‌کند.
  • مشاهده گلبول قرمز هسته‌دار بعد از برداشتن طحال غیرطبیعی نیست، بلکه یک یافته انتظاری است.

جمع‌بندی این مفهوم

  • طحال فرعی در ۱۰ تا ۳۰ درصد افراد وجود دارد و شایع‌ترین محل آن ناف طحال است.
  • عود بیماری خونی پس از جراحی، قوی‌ترین نشانه وجود طحال فرعی عملکردی است.
  • اسکن رادیونوکلئید با گلبول قرمز آسیب‌دیده، روش انتخابی برای یافتن بافت طحالی باقی‌مانده است.
  • عدم مشاهده Howell-Jolly bodies پس از عمل، نشانه باقی ماندن بافت طحال در بدن است.
  • لنفادنوپاتی سفت و بدون درد در ناحیه گردن، برخلاف بیماری خراش گربه، نشانه بدخیمی (هوچکین) است.

نکتهٔ تکمیلی

طحال‌های فرعی گاهی مثل یک «جاسوس دوجانبه» عمل می‌کنند! در مواردی که طحال برای تروما برداشته شده، وجود طحال فرعی یک موهبت است چون ایمنی بدن را حفظ می‌کند. اما در مواردی که طحال برای درمان یک بیماری خودایمنی برداشته شده، طحال فرعی نقش مخرب پیدا کرده و باعث عود بیماری می‌شود، به طوری که جراح مجبور می‌شود دوباره بیمار را برای پیدا کردن آن قطعه کوچک جراحی کند.

خلاصهٔ درس

بدون طحال هم می‌شود زنده ماند؟

Surgery · Spleen and Splenectomy Care

عملکرد و معاینه طحال

  • خونسازی طحال پس از تولد متوقف شده و به مغز استخوان منتقل می‌شود.
  • طحال در حالت طبیعی حدود یک‌سوم پلاکت‌های بدن را در خود ذخیره می‌کند.
  • فرآیند پیتینگ (Pitting): خروج انکلوزیون‌ها از گلبول‌های قرمز سالم.
  • طحال بزرگترین منبع تولید آنتی‌بادی IgM علیه باکتری‌های کپسول‌دار است.
  • لمس طحال طبیعی دشوار بوده و به تکنیک Middleton نیاز دارد.
پیتینگ (Pitting)
خارج کردن انکلوزیون‌ها از گلبول‌های قرمز سالم

نکته: طحال علی‌رغم نقش‌های مهم، عضو حیاتی برای بقا نیست و انسان بدون آن زنده می‌ماند.

بزرگی طحال و علل آن

  • اندازه طحال لزوماً با عملکرد آن یعنی هیپراسپلنیسم همبستگی ندارد.
  • بزرگی مختصر (Slight): در بیماری‌هایی مثل تب تیفوئید و لوپوس (SLE).
  • بزرگی حجیم: در لوسمی میلوئیدی مزمن (CML)، بیماری گوشه و تالاسمی ماژور.
  • بزرگی طحال ناشی از بدخیمی‌های خونی معمولاً بدون درد لمس می‌شود.
  • وجود تندرنس (درد در لمس): نشانه انفارکتوس، عفونت یا پارگی طحال است.
اسپلنومگالی حجیم
بزرگی طحال با لمس لبه >۸ سانتی‌متر زیر دنده

نکته: نوعی مالاریای مزمن باعث بزرگی طحال تا چندین کیلوگرم (اسپلنومگالی هایپررآکتیو) می‌شود.

تروما و جراحی‌های طحال

  • طحال شایع‌ترین ارگان آسیب‌دیده در ترومای غیرنافذ (بلانت) شکمی است.
  • بیمار ناپایدار همودینامیک با خونریزی فعال ← انتقال فوری به لاپاراتومی.
  • در بیمار پایدار، دقیق‌ترین روش ارزیابی تروما سی‌تی اسکن با کنتراست است.
  • در کودکان تالاسمی یا گوشه: انجام اسپلنکتومی پارشیل جهت حفظ ایمنی.
  • ترومبوسیتوز پس از عمل: شروع آسپرین در صورت افزایش پلاکت به بالای ۷۵۰,۰۰۰.
آمبولیزاسیون پارشیل
بستن بخشی از عروق طحال جهت کاهش حجم آن

نکته: امروزه در صورت پایداری بیمار، درمان غیرجراحی و حفظ طحال (Spleen saving) ترجیح داده می‌شود.

سپسیس پس از اسپلنکتومی

  • سپسیس پس از اسپلنکتومی (OPSI): جدی‌ترین عارضه با عامل ۷۵٪ پنوموکوک.
  • بیشترین خطر OPSI در تالاسمی و کمترین خطر آن در موارد تروما است.
  • تزریق واکسن‌های حمایتی: ترجیحاً یک تا دو هفته قبل از عمل انجام شود.
  • در کودکان، جراحی اسپلنکتومی باید تا سن ۴ تا ۵ سالگی به تأخیر بیفتد.
  • واکسن پلی‌ساکاریدی در کودکان زیر ۲ سال مؤثر نیست و نوع کنژوگه ارجح است.
OPSI
سپسیس فوق‌العاده شدید و سریع در افراد فاقد طحال

نکته: بیماران فاقد طحال باید دستبند مخصوص داشته باشند تا در صورت تب، درمان سریع آنتی‌بیوتیکی آغاز شود.

بیماری‌های خونی و طحال فرعی

  • در آنمی داسی‌شکل، سکته‌های مکرر طحال منجر به کوچک شدن آن (اتواسپلنکتومی) می‌شود.
  • پاسخ به جراحی: در اسفروسیتوز ارثی بسیار عالی، اما در کمبود G6PD نامؤثر است.
  • درمان خط اول ITP کورتیکواستروئید است و پلاسمافرز درمان اصلی در TTP می‌باشد.
  • طحال فرعی در ۱۰ تا ۳۰ درصد افراد وجود دارد و شایع‌ترین محل آن ناف طحال است.
  • عود بیماری خونی پس از جراحی موفق ← شک به وجود طحال فرعی عملکردی.
اتواسپلنکتومی
فیبروز و کوچک شدن خودبه‌خودی طحال در بیماری داسی‌شکل

نکته: در ITP بیمار بدحال نبوده و فقط خونریزی پوستی دارد، اما در TTP بیمار بدحال با درگیری چند سیستمی است.

نکات کلیدی آزمون

  • در بیمار ناپایدار ترومایی، اقدام فوری لاپاراتومی است نه سی‌تی اسکن (مانع اتلاف وقت).
  • واکسیناسیون ایمنی ۱۰۰٪ ایجاد نمی‌کند؛ بیمار در صورت بروز تب باید فوراً مراجعه کند.
  • تزریق واکسن پیشگیری باید دو هفته قبل از عمل انجام شود، نه روز جراحی یا بعد از آن.
  • اسپلنکتومی در کمبود G6PD و آنمی با آنتی‌بادی سرد نامؤثر است، نه درمان انتخابی.
  • در ITP شدید، تزریق پلاکت باید پس از کلامپ شریان طحالی باشد، نه قبل از شروع جراحی.
  • درمان نجات‌بخش TTP پلاسمافرز است نه کورتون؛ کورتیکواستروئید درمان خط اول ITP است.

یک تست از این درس

خودت را بسنج

آقای ۴۵ ساله‌ای تحت اسپلنکتومی قرار گرفته و در آزمایشات پس از عمل دچار ترومبوسیتوز شدید شده است. کدام رویکرد درمانی درست است؟

  1. تجویز پروفیلاکتیک هپارین یا وارفارین سودمند است؛ در موارد غیر میلوپرولیفراتیو با پلاکت بالای ۷۵۰,۰۰۰ تجویز آسپیرین توصیه می‌شود.
  2. تجویز پروفیلاکتیک هپارین یا وارفارین توصیه نمی‌شود؛ در موارد غیر میلوپرولیفراتیو با پلاکت بالای ۷۵۰,۰۰۰ تجویز آسپیرین توصیه می‌شود.
  3. تجویز پروفیلاکتیک هپارین یا وارفارین سودمند است؛ در بیماران مبتلا به بیماری میلوپرولیفراتیو با پلاکت بالای ۲۰۰,۰۰۰ آسپیرین تجویز می‌شود.
  4. تجویز پروفیلاکتیک هپارین یا وارفارین توصیه نمی‌شود؛ در بیماران مبتلا به بیماری میلوپرولیفراتیو با پلاکت بالای ۷۵۰,۰۰۰ آسپیرین تجویز می‌شود.
دیدن پاسخ و توضیح

پاسخ درست: گزینه ۲

تجویز پروفیلاکتیک داروهای ضد انعقاد مانند هپارین یا وارفارین برای ترومبوسیتوز پس از اسپلنکتومی مفید نبوده و توصیه نمی‌شود. در مواردی که پس از اسپلنکتومی ترومبوسیتوز رخ دهد، در شرایط غیر میلوپرولیفراتیو اگر پلاکت بالای ۷۵۰,۰۰۰ در میکرولیتر باشد و در شرایط میلوپرولیفراتیو اگر پلاکت بالای ۴۰۰,۰۰۰ در میکرولیتر باشد، تجویز آسپیرین توصیه می‌گردد. بررسی سایر گزینه‌ها: گزینه اول: تجویز پروفیلاکتیک هپارین یا وارفارین سودمند نیست و توصیه نمی‌شود. گزینه سوم: تجویز هپارین/وارفارین مفید نیست و آسپیرین در موارد میلوپرولیفراتیو با پلاکت بالای ۴۰۰,۰۰۰ تجویز می‌شود. گزینه چهارم: در بیماران میلوپرولیفراتیو آسپیرین با پلاکت بالای ۴۰۰,۰۰۰ تجویز می‌گردد نه ۷۵۰,۰۰۰.

درس‌های دیگر این بخش · جراحی