اختلالات خونریزی دهنده و ترومبوتیک و ترانسفوزیون

مهم‌ترین ابزار برای شناسایی اختلالات هموستاتیک قبل از عمل جراحی، اخذ شرح‌حال دقیق و معاینه فیزیکی است. سوال در مورد سابقه کبودی آسان، خونریزی طولانی پس از کشیدن دندان یا جراحی‌های قبلی، و مصرف داروهای ضد انعقاد ضروری است. آزمایشات غربالگری روتین (PT, PTT, Platelet count) برای همه بیماران توصیه نمی‌شود و تنها در صورت وجود یافته‌های مشکوک در شرح‌حال یا برای جراحی‌های بسیار حجیم درخواست می‌گردد.

در صورت نیاز به بررسی عملکرد پلاکت‌ها، تست‌های مدرن Whole blood platelet function مانند PFA-100 نسبت به تست قدیمی Bleeding Time (BT) ارجحیت دارند. همچنین سطح آنزیم‌های کبدی یا بیلی‌روبین شاخص‌های مستقیمی برای ارزیابی وضعیت انعقادی در بیماری‌های کبدی نیستند و باید از PT/INR استفاده کرد.

مدیریت داروهای ضد پلاکت

داروهایی مانند آسپیرین و کلوپیدوگرل به صورت برگشت‌ناپذیر عملکرد پلاکت را مهار می‌کنند. از آنجا که عمر پلاکت حدود ۷ تا ۱۰ روز است، این داروها باید حداقل ۷ تا ۱۰ روز قبل از جراحی الکتیو قطع شوند. در جراحی‌های اورژانسی، جراحی نباید به تاخیر بیفتد و می‌توان با تزریق پلاکت اثر دارو را جبران کرد.

تمایز بالینی و آزمایشگاهی

هموفیلی (A و B) و بیماری فون‌ویلبراند (vWD) از شایع‌ترین اختلالات انعقادی ارثی هستند اما تفاوت‌های بنیادینی دارند. هموفیلی ناشی از کمبود فاکتور ۸ یا ۹ است و الگوی وراثت آن وابسته به X مغلوب (مختص مردان) است. تظاهر اصلی آن خونریزی در فضاهای عمیق مانند مفصل (همارتروز) و عضلات است.

بررسی آزمایشگاهی

در هر دو بیماری به دلیل نقص در مسیر داخلی انعقاد، زمان PTT طولانی می‌شود در حالی که PT طبیعی باقی می‌ماند. تفاوت کلیدی در Bleeding Time (BT) است؛ در هموفیلی عملکرد پلاکت‌ها بی‌نقص است (BT طبیعی)، اما در بیماری فون‌ویلبراند به دلیل نقش vWF در چسبندگی پلاکتی، BT طولانی می‌شود.

بروز خونریزی لثه یا خونریزی پس از جراحی پروستات (به دلیل وجود اوروکیناز در بافت آن) می‌تواند با این اختلالات یا حتی فیبرینولیز اولیه مرتبط باشد.

وارفارین و ویتامین K

وارفارین آنتاگونیست ویتامین K است و با مهار آنزیم اپوکسید ردوکتاز، سنتز فاکتورهای II, VII, IX, X و پروتئین‌های C و S را در کبد مهار می‌کند. شاخص اصلی پایش آن PT/INR است. یکی از عوارض خطرناک آن نکروز پوستی در افراد دچار کمبود پروتئین C است که برای پیشگیری از آن، درمان باید با همپوشانی هپارین شروع شود.

ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT)

HIT یک وضعیت هایپرکوآگولابل (پروترومبوتیک) است که با تشکیل آنتی‌بادی IgG علیه کمپلکس هپارین-فاکتور ۴ پلاکتی (PF4) ایجاد می‌شود. برخلاف سایر ترومبوسیتوپنی‌ها، خطر اصلی در اینجا ترومبوز (وریدی و شریانی) است نه خونریزی.

شرایط هایپرکوآگولابل

برخی اختلالات مانند فاکتور V لیدن و کمبود آنتی‌ترومبین III عمدتاً باعث ترومبوز وریدی می‌شوند. اما شرایطی مثل سندرم آنتی‌فسفولیپید، HIT، موتاسیون پروترومبین ۲۰۲۱۰ و هیپرهموسیستئینمی می‌توانند منجر به هر دو نوع ترومبوز شریانی و وریدی گردند.

فیبرینولیز اولیه در مقابل ثانویه

فیبرینولیز اولیه زمانی رخ می‌دهد که سیستم تجزیه لخته مستقیماً و بدون فعال شدن قبلی انعقاد، فعال شود. علل مهم آن شامل جراحی پروستات (به دلیل آزاد شدن اوروکیناز)، نارسایی شدید کبدی و تجویز داروهای فیبرینولیتیک مانند tPA است. درمان آن در موارد شدید با داروهای ضد فیبرینولیتیک مانند EACA انجام می‌شود.

فیبرینولیز ثانویه پاسخی به تشکیل گسترده لخته است که به طور کلاسیک در DIC (انعقاد داخل عروقی منتشر) دیده می‌شود. در DIC، فعال شدن بی‌رویه انعقاد باعث مصرف فاکتورهای انعقادی و پلاکت‌ها شده و منجر به خونریزی منتشر می‌گردد.

مدیریت خونریزی شدید

در بیماران دچار خونریزی شدید ناشی از تروما، روش‌هایی مانند Permissive hypotension (حفظ فشار خون در حد کم اما کافی برای خونرسانی ارگان‌ها) و تجویز ترانگزامیک اسید برای مهار فیبرینولیز استفاده می‌شود. برای اصلاح هیپوفیبرینوژنمی شدید، کرایوپرسیپیتیت به دلیل حجم کم و غلظت بالای فیبرینوژن نسبت به FFP ارجحیت دارد.

کمبود فاکتور XIII

فاکتور ۱۳ مسئول ایجاد پیوندهای عرضی و تثبیت لخته است. کمبود آن نادر بوده و منجر به خونریزی تأخیری (۳ تا ۵ روز پس از واقعه) می‌شود. نکته حیاتی آزمونی این است که در این کمبود، هر سه تست PT, PTT و BT طبیعی هستند و تشخیص تنها با تست حلالیت لخته در اوره ممکن است.

سیستم‌های گروه خونی و ناسازگاری

در سیستم ABO، آنتی‌بادی‌های ضد A یا B (از نوع IgM) به صورت طبیعی وجود دارند. اما در سیستم Rh، فرد منفی تنها پس از مواجهه (ترانسفوزیون قبلی یا بارداری) آنتی‌بادی ضد Rh می‌سازد. ناسازگاری ABO شایع‌ترین علت واکنش‌های کشنده است.

واکنش همولیتیک حاد (AHTR)

این واکنش در عرض چند دقیقه پس از شروع ترانسفوزیون رخ داده و با علائمی مثل تب، کمردرد، تنگی نفس و در بیماران بیهوش با هیپوتانسیون و خونریزی منتشر تظاهر می‌یابد. درمان اصلی توقف فوری تزریق، هیدراتاسیون سنگین، تجویز مانیتول و بیکربنات برای پیشگیری از نارسایی کلیه (ATN) است.

سایر واکنش‌های ترانسفوزیون

• FNHTR (تب‌زای غیرهمولیتیک): شایع‌ترین واکنش ایمونولوژیک؛ ناشی از آنتی‌بادی علیه لکوسیت‌های دهنده. پیشگیری با محصولات Leukoreduced.
• آلرژی (کهیر): ناشی از پروتئین‌های پلاسما؛ درمان با آنتی‌هیستامین و پیشگیری در موارد شدید با محصولات Washed.
• TRALI: ادم ریوی غیرکاردیوژنیک ناشی از آسیب عروق ریه توسط آنتی‌بادی‌های پلاسما؛ معمولاً در عرض ۶ ساعت پس از تزریق.

تعریف خونریزی حجیم (Massive Hemorrhage)

خونریزی حجیم با معیارهایی نظیر نیاز به بیش از ۱۰ واحد گلبول قرمز در ۲۴ ساعت یا جایگزینی بیش از نیمی از حجم خون بیمار در طی ۴ ساعت یا نیاز به بیش از ۴ واحد در عرض ۱ ساعت تعریف می‌شود. مدیریت این وضعیت نیازمند فعال‌سازی پروتکل ترانسفوزیون ماسیو (MTP) است.

پروتکل ترانسفوزیون ماسیو (MTP)

این پروتکل با هدف افزایش بقا و جلوگیری از کوآگولوپاتی رقیق‌شونده (Dilutional coagulopathy) طراحی شده است. در MTP، فرآورده‌های خونی شامل گلبول قرمز متراکم (RBC)، پلاسمای تازه منجمد (FFP) و پلاکت با نسبت ۱:۱:۱ تجویز می‌شوند.

عوارض ترانسفوزیون حجیم

تزریق مقادیر بالای خون می‌تواند منجر به اختلالات متابولیک شود. یکی از این عوارض هیپوکلسمی ناشی از سیترات است. سیترات (ضد انعقاد کیسه خون) به کلسیم بیمار متصل شده و سطح کلسیم یونیزه را کم می‌کند که ممکن است باعث آریتمی قلبی شود، اما معمولاً مستقیماً علت خونریزی نیست.