پستان

8 مفهوم در این درس

آزمونک سریع

با چند پرسش تصادفی، آمادگی‌ات را بسنج

در حال آماده‌سازی آزمونک…

آناتومی، فیزیولوژی و معاینه فیزیکی پستان

پستان در خانم‌ها از نظر بافت‌شناسی یک غده آپوکرین تغییر یافته است که در طول دوره‌های مختلف زندگی (بلوغ، بارداری و یائسگی) دچار تغییرات ساختاری وسیعی می‌شود. از نظر آناتومیک، پستان به چهار ربع تقسیم می‌شود که ربع فوقانی خارجی (Upper Outer Quadrant) بیشترین میزان بافت غددی (گلاندولار) را داراست. بخشی از این بافت که به سمت زیر بغل امتداد می‌یابد، دم اسپنس (Tail of Spence) نامیده می‌شود.

تکنیک‌های صحیح معاینه فیزیکی

معاینه پستان شامل دو مرحله اصلی مشاهده و لمس است. رتراکسیون یا فرورفتگی پوست (Skin Dimpling) که ناشی از درگیری لیگامان‌های کوپر توسط تومور است، با انقباض عضلات پکتورال (مثلاً با فشار دادن دست‌ها به پهلو) واضح‌تر دیده می‌شود.

لمس پستان حتماً باید در وضعیت خوابیده به پشت (Supine) انجام شود؛ لمس در حالت نشسته منجر به نتایج مثبت کاذب فراوان می‌گردد.

برای لمس دقیق، استفاده از پد انگشتان (نه نوک آن‌ها) و به کارگیری تکنیک Vertical Strip (نوارهای عمودی) به عنوان قابل اعتمادترین روش توصیه می‌شود. همچنین برای گزارش محل توده‌ها، از مدل صفحه ساعت و ذکر دقیق فاصله (به سانتی‌متر) از نیپل استفاده می‌گردد.

بخش معاینهوضعیت بیمارهدف اصلی
مشاهده ظاهرینشسته/ایستادهبررسی تقارن و رتراکسیون
لمس آگزیلانشستهبررسی غدد لنفاوی
لمس بافت پستانخوابیده (Supine)کشف توده و تعیین قوام

واژگان کلیدی

Tail of Spence
امتداد بافت گلاندولار پستان به سمت ناحیه آگزیلا (زیر بغل)
Cooper's Ligaments
نوارهای فیبری نگهدارنده پستان که درگیری آن‌ها توسط تومور باعث فرورفتگی پوست می‌شود
Vertical Strip
دقیق‌ترین و قابل‌اعتمادترین تکنیک لمس پستان در خطوط عمودی موازی

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم پستان یک غده چربی تغییر یافته است؛ پستان ماهیت غده آپوکرین دارد.
  • اشتباه رایج در معاینه، لمس پستان در وضعیت نشسته است که دقت را به شدت کاهش می‌دهد.
  • فشار دادن روتین نیپل برای چک کردن ترشحات در معاینه لزومی ندارد مگر اینکه ترشح خودبخودی گزارش شده باشد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • پستان یک غده آپوکرین تغییر یافته با بیشترین تراکم بافت در ربع فوقانی خارجی است.
  • معاینه فیزیکی باید شامل مشاهده در وضعیت‌های مختلف و لمس در حالت خوابیده باشد.
  • تکنیک نوار عمودی (Vertical strip) بهترین روش برای پوشش کامل و کاهش خطا در تشخیص توده‌هاست.
  • در گزارش‌دهی ضایعات، استفاده از ساعت و فاصله از نیپل استاندارد طلایی است.
  • انقباض عضلات پکتورال به شناسایی تهاجم تومور به بافت‌های عمقی و لیگامان‌ها کمک می‌کند.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که لیگامان‌های کوپر که نامشان را از جراح بریتانیایی «سر آستلی کوپر» گرفته‌اند، تنها مسئول نگه داشتن فرم پستان نیستند؛ بلکه همین ساختار فیبری است که به پزشکان اجازه می‌دهد حتی تومورهای غیرقابل لمس را از طریق کشش جزئی در پوست تشخیص دهند. به همین دلیل هرگونه تغییر در انحنای پوست پستان هنگام حرکت دادن بازوها، باید جدی گرفته شود.

اپیدمیولوژی، ریسک‌فاکتورها و پیشگیری دارویی

سرطان پستان تحت تاثیر عوامل ژنتیکی و محیطی متعددی ایجاد می‌شود. حدود ۵ تا ۱۰ درصد موارد منشا وراثتی دارند که عمدتاً ناشی از جهش در ژن‌های BRCA1 و BRCA2 است. سایر سندرم‌های مرتبط شامل Li-Fraumeni و Cowden هستند.

طبقه‌بندی فاکتورهای خطر

ریسک‌فاکتورها بر اساس میزان خطر نسبی (RR) به سه دسته تقسیم می‌شوند:

  • خطر ماژور (RR > ۴.۰): شامل سن بالا (بیش از ۶۵ سال)، جهش‌های ژنتیکی و سابقه شخصی سرطان پستان.
  • خطر متوسط (RR بین ۲.۱ تا ۴.۰): دانسیته بالای بافت پستان در ماموگرافی، هیپرپلازی آتیپیک در بیوپسی و سابقه رادیاسیون دوز بالا به قفسه سینه در جوانی.
  • خطر مینور (RR بین ۱.۱ تا ۲.۰): مصرف الکل، منارک زودرس (زیر ۱۲ سال)، منوپوز دیررس (بالای ۵۵ سال) و عدم شیردهی.

منوپوز زودرس (زیر ۴۰ سال) برخلاف منوپوز دیررس، یک عامل محافظت‌کننده در برابر سرطان پستان محسوب می‌شود.

برای افراد در معرض خطر بسیار بالا، پیشگیری دارویی (Chemoprevention) با استفاده از تعدیل‌کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (SERMs) مانند تاموکسیفن (در تمامی سنین) و رالوکسیفن (عمدتاً در سنین یائسگی) می‌تواند خطر ابتلا را تا حدود ۵۰ درصد کاهش دهد.

برای یک خانم ۳۵ ساله با سابقه سرطان پستان در مادر و خواهر (قبل از یائسگی)، مشاوره ژنتیک و در نظر گرفتن استراتژی‌های پیشگیرانه مانند دارو یا غربالگری فشرده ضروری است.

واژگان کلیدی

BRCA1/2
ژن‌های سرکوب‌کننده تومور که جهش در آن‌ها خطر ابتلا به سرطان پستان و تخمدان را به شدت افزایش می‌دهد
Chemoprevention
استفاده از داروهای شیمیایی برای کاهش ریسک بروز سرطان در افراد سالم اما پرخطر
SERMs
انتخاب‌گرهای گیرنده استروژن که اثر استروژن را در برخی بافت‌ها مسدود می‌کنند

اشتباه‌های رایج

  • بسیاری تصور می‌کنند مصرف الکل یک ریسک فاکتور ماژور است، در حالی که در رده ریسک مینور قرار می‌گیرد.
  • اشتباه است که منوپوز زودرس را فاکتور خطر بدانیم؛ این حالت به دلیل کاهش مواجهه بدن با هورمون، ریسک را کم می‌کند.
  • سندرم گورلین (Gorlin) با سرطان‌های دیگر مرتبط است و ارتباط مستقیمی با سرطان پستان ارثی ندارد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • حدود ۵-۱۰٪ سرطان‌های پستان با جهش‌های ژنتیکی موروثی (BRCA1/2) مرتبط هستند.
  • عوامل هورمونی مثل منارک زودرس و منوپوز دیررس خطر را ۱.۱ تا ۲ برابر افزایش می‌دهند.
  • رادیاسیون قفسه سینه و دانسیته بالای پستان از عوامل خطر متوسط رو به بالا هستند.
  • داروهای تاموکسیفن و رالوکسیفن می‌توانند احتمال بروز سرطان را در افراد پرخطر تا نصف کاهش دهند.
  • یائسگی دیررس (بعد از ۵۵ سال) و دانسیته بالای استخوان در این دوران، ریسک سرطان را بالا می‌برند.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که خطر ناشی از رادیاسیون قفسه سینه بشدت به سن بستگی دارد. افرادی که در دوران بلوغ به دلیل بیماری‌هایی مثل لنفوم هوچکین تحت پرتو درمانی قرار گرفته‌اند، در دهه‌های بعدی زندگی خطر بسیار بالاتری دارند، زیرا بافت پستان در حال رشد بیشترین حساسیت را به آسیب‌های DNA ناشی از اشعه دارد.

استراتژی‌های غربالگری و سیستم BIRADS

غربالگری منظم سنگ بنای تشخیص زودهنگام سرطان پستان است. ماموگرافی سالانه می‌تواند مرگ و میر ناشی از این بیماری را ۴۰ تا ۴۵ درصد کاهش دهد. بر اساس گایدلاین ACS، زنان از سن ۴۰ تا ۴۴ سالگی می‌توانند غربالگری را شروع کنند، اما در سن ۴۵ تا ۵۴ سالگی انجام سالانه آن ضروری است.

سیستم گزارش‌دهی BIRADS

برای استانداردسازی گزارش‌های تصویربرداری از سیستم BIRADS استفاده می‌شود که اقدامات بعدی را تعیین می‌کند:

دستهتفسیراقدام پیشنهادی
Category 0ناقصتصویربرداری تکمیلی
Category 1/2طبیعی/خوش‌خیمغربالگری روتین
Category 3احتمالاً خوش‌خیمپیگیری کوتاه‌مدت (۶ ماهه)
Category 4/5مشکوک/بسیار مطرح‌کنندهبیوپسی بافتی

در خانم‌های جوان (زیر ۳۰ سال)، به دلیل تراکم بافت پستان، سونوگرافی اولین قدم تشخیصی است. ماموگرافی دیجیتال در خانم‌های با پستان متراکم یا حوالی سن یائسگی حساسیت بیشتری نسبت به نوع معمولی دارد. برای افراد High-risk (مانند دارندگان جهش BRCA)، غربالگری از ۲۵ سالگی شروع شده و علاوه بر ماموگرافی، MRI سالانه نیز به دلیل حساسیت بسیار بالا انجام می‌شود.

میکروکلسیفیکاسیون‌ها تظاهر تیپیک DCIS در ماموگرافی هستند. الگوهای پلیمورفیک، خوشه‌ای یا شاخه‌ای بسیار مشکوک هستند.

واژگان کلیدی

BIRADS 0
وضعیتی که در آن پزشک به تصاویر بیشتری (مانند نماهای اختصاصی یا سونو) برای تصمیم‌گیری نیاز دارد
MRI پستان
حساس‌ترین روش تصویربرداری که در افراد پرخطر و موارد مشکوک به کار می‌رود
Stereotactic Biopsy
نمونه‌برداری با هدایت ماموگرافی سه‌بعدی برای ضایعاتی که فقط در ماموگرافی دیده می‌شوند

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم BIRADS 3 نیاز به بیوپسی دارد؛ این دسته فقط نیاز به پیگیری زودهنگام دارد.
  • اشتباه رایج: تصور اینکه MRI حساسیت کمتری نسبت به ماموگرافی دارد؛ در واقع MRI حساس‌ترین ابزار است.
  • برای ضایعاتی که فقط در ماموگرافی دیده می‌شوند (مثل میکروکلسیفیکاسیون)، بیوپسی با هدایت سونوگرافی اشتباه است و باید استریوتاکتیک انجام شود.

جمع‌بندی این مفهوم

  • ماموگرافی سالانه در سنین ۴۵ تا ۵۴ سالگی طبق گایدلاین ACS توصیه می‌شود.
  • سیستم BIRADS از صفر (نیاز به ارزیابی بیشتر) تا ۶ (بدخیمی ثابت شده) دسته‌بندی می‌شود.
  • MRI پستان برای افراد پرخطر از ۲۵ سالگی به پروتکل سالانه اضافه می‌گردد.
  • در زنان زیر ۳۰ سال، سونوگرافی ابزار اولویت‌دار نسبت به ماموگرافی است.
  • یافته‌های BIRADS 4 و ۵ حتماً نیازمند بیوپسی بافتی هستند و نباید با پیگیری زمان را از دست داد.

نکتهٔ تکمیلی

پیشرفت‌های جدید شامل تکنولوژی CAD (تشخیص به کمک کامپیوتر) است. این نرم‌افزارها مانند یک جفت چشم دوم عمل کرده و نواحی ظریف میکروکلسیفیکاسیون یا توده‌های کوچک را برای رادیولوژیست علامت‌گذاری می‌کنند تا احتمال خطای انسانی به حداقل برسد. این ترکیب در پستان‌های متراکم انقلابی در تشخیص ایجاد کرده است.

ضایعات خوش‌خیم و التهابی پستان

بسیاری از توده‌ها و دردهای پستان ماهیت غیرسرطانی دارند. تغییرات فیبروکیستیک شایع‌ترین علت ناراحتی پستان است که به صورت درد دوطرفه و دوره‌ای (وابسته به سیکل قاعدگی) تظاهر می‌کند. در مقابل، فیبروآدنوم توده‌ای سفت، متحرک و با حدود کاملاً مشخص است که در زنان جوان‌تر شایع است.

مدیریت کیست‌ها و توده‌های خوش‌خیم

برای کیست‌های علامت‌دار، اقدام اول آسپیراسیون با سوزن است. اگر مایع کاهی یا شفاف خارج شود و توده کاملاً از بین برود، پیگیری ساده کافی است. اما اگر پس از تخلیه، توده‌ای باقی بماند، انجام بیوپسی الزامی است. در فیبروآدنوم‌های بزرگتر از ۳ سانتی‌متر، باید قبل از جراحی بیوپسی (Core Biopsy) انجام شود تا از تومور فیلودس افتراق داده شود.

در یک خانم جوان با فیبروآدنوم کوچک (مثلاً ۲ سانتی‌متر) که در سونوگرافی و بیوپسی تایید شده است، نیازی به جراحی نیست و پایش دوره‌ای (Observation) کفایت می‌کند.

عفونت‌های پستان (ماستیت و آبسه)

ماستیت شیردهی معمولاً ناشی از استافیلوکوک اورئوس است. درمان شامل آنتی‌بیوتیک (مانند کلوکساسیلین) است.

در درمان ماستیت، نباید شیردهی را قطع کرد؛ تخلیه مکرر پستان (با شیردهی یا دوشیدن) به تسریع بهبود عفونت کمک می‌کند.

برای آبسه‌های پستان، امروزه آسپیراسیون مکرر با سوزن جایگزین جراحی باز (انسیزیون و درناژ) در خط اول درمان شده است.

واژگان کلیدی

Fibroadenoma
توده خوش‌خیم و بسیار متحرک پستان که از بافت فیبری و غددی تشکیل شده است
Mastalgia
درد پستان که می‌تواند دوره‌ای (مرتبط با هورمون) یا غیردوره‌ای باشد
Phyllodes Tumor
توده‌ای که شبیه فیبروآدنوم است اما رشد سریع‌تری دارد و نیازمند جراحی با حاشیه وسیع است

اشتباه‌های رایج

  • بسیاری از بیماران با مشاهده درد دوطرفه قبل قاعدگی نگران سرطان هستند، در حالی که این درد معمولاً نشانه تغییرات خوش‌خیم فیبروکیستیک است.
  • اشتباه است که در صورت ابتلا به ماستیت شیردهی قطع شود؛ این کار منجر به احتقان و بدتر شدن عفونت می‌شود.
  • اشتباه در تشخیص: نباید هر توده بزرگ را ساده انگاشت؛ توده‌های بالای ۳ سانت حتماً باید از نظر فیلودس بررسی شوند.

جمع‌بندی این مفهوم

  • تغییرات فیبروکیستیک شایع‌ترین علت درد پستان است و اغلب نیاز به درمان جراحی ندارد.
  • فیبروآدنوم‌های کوچک در زنان جوان را می‌توان بدون جراحی و فقط با پیگیری پایش کرد.
  • تخلیه پستان کلید درمان عفونت‌های دوران شیردهی (ماستیت) است.
  • آبسه پستان را ابتدا باید با آسپیراسیون سوزنی درمان کرد و جراحی خط دوم درمانی است.
  • در سونوگرافی، وجود اکو خلفی (Enhancement) نشانه کیست خوش‌خیم و سایه خلفی (Shadowing) نشانه توده مشکوک است.

نکتهٔ تکمیلی

تومور فیلودس نام عجیبی دارد که از واژه یونانی به معنای «برگ‌مانند» گرفته شده است؛ زیرا در بررسی پاتولوژی، الگوهای رشد بافت شبیه برگ‌های درخت دیده می‌شود. نکته جالب این است که این توده بر خلاف سرطان‌های معمولی، به ندرت به غدد لنفاوی دست‌اندازی می‌کند و به همین دلیل جراح در طول عمل از برداشتن غدد لنفاوی آگزیلاری اجتناب می‌کند.

ارزیابی ترشحات نوک پستان (Nipple Discharge)

ترشحات پستان طیف وسیعی از علل را شامل می‌شوند؛ از حالت‌های فیزیولوژیک گرفته تا بدخیمی. برای ارزیابی اهمیت بالینی، باید به سه ویژگی کلیدی توجه کرد:

  • یک‌طرفه یا دوطرفه بودن: ترشح یک‌طرفه مشکوک‌تر است.
  • خودبخودی (Spontaneous) بودن: ترشحی که بدون فشار دست خارج شود اهمیت پاتولوژیک دارد.
  • ماهیت کلینیکی: ترشحات خونی یا سروزی (آبکی) مشکوک هستند.

شایع‌ترین علت کلی ترشح نیپل، اکتازی مجاری (Duct Ectasia) است که بیشتر در سنین حوالی یائسگی دیده شده و ترشحاتی چندرنگ و غلیظ ایجاد می‌کند. اما شایع‌ترین علت ترشح خونی یک‌طرفه، پاپیلوم داخل مجرایی است که یک ضایعه خوش‌خیم محسوب می‌شود.

ترشحات دوطرفه و شیری‌رنگ معمولاً ناشی از علل سیستمیک (مانند افزایش پرولاکتین) بوده و پاتولوژی مستقیم پستان محسوب نمی‌شوند.

در برخورد با ترشح خونی پاتولوژیک، حتی اگر ماموگرافی و سونوگرافی طبیعی باشد، سیتولوژی و MRI کمکی نمی‌کنند. تشخیص نهایی و درمان در این موارد نیازمند جراحی و خروج مجرای درگیر (Duct Excision) است. روش‌های قدیمی مثل داکتوگرافی نیز به دلیل عدم تغییر در تصمیم جراحی، دیگر روتین نیستند.

واژگان کلیدی

Duct Ectasia
گشاد شدن غیرطبیعی مجاری زیر آرئول که باعث ترشحات غلیظ و رنگی می‌شود
Intraductal Papilloma
توده خوش‌خیم کوچک در مجرا که عامل اول ترشح خونی پاتولوژیک است
Duct Excision
عمل جراحی برای خارج کردن مجرای مشکوک جهت تشخیص قطعی پاتولوژی

اشتباه‌های رایج

  • بسیاری تصور می‌کنند هر ترشح خونی یعنی سرطان؛ در حالی که پاپیلوم خوش‌خیم شایع‌تر از بدخیمی است.
  • اشتباه است که برای ارزیابی ترشح نیپل به سیتولوژی (آزمایش مایع) اکتفا کنیم؛ سیتولوژی حساسیت بسیار پایینی دارد.
  • اشتباه رایج: تصور اینکه ترشحات ناشی از فشار دست (Provoked) پاتولوژیک هستند؛ فقط ترشح خودبخودی اهمیت جدی دارد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • ترشحات مشکوک دارای سه ویژگی هستند: خونی، یک‌طرفه و خودبخودی.
  • اکتازی مجرایی شایع‌ترین علت ترشح در نوجوانان و سنین یائسگی است.
  • پاپیلوم داخل مجرایی علت شماره یک ترشح خونی از نوک پستان است.
  • در ترشحات پاتولوژیک، انجام Duct Excision برای رد بدخیمی ضروری است.
  • معاینه و ماموگرافی اولین اقدامات هستند، اما سیتولوژی و MRI در این حوزه ارزش محدودی دارند.

نکتهٔ تکمیلی

ترشحات ناشی از اکتازی مجاری اغلب رنگ‌های عجیبی دارند؛ سبز تیره، قهوه‌ای یا حتی سیاه! این رنگ‌ها به دلیل تجمع مواد سلولی و چربی در مجاری متسع است و با اینکه ظاهر ترسناکی دارند، اما معمولاً نشانه یک فرآیند کاملاً خوش‌خیم و غیرسرطانی هستند.

پاتولوژی سرطان‌های تهاجمی و بیماری پاژه

سرطان پستان به دو دسته کلی درجا (In situ) و مهاجم (Infiltrating) تقسیم می‌شود. مرحله بیماری (Stage) مهم‌ترین فاکتور تعیین‌کننده درمان و پیش‌آگهی است. شایع‌ترین نوع مهاجم، کارسینوم داکتال مهاجم (IDC) است که حدود ۸۰٪ موارد را شامل می‌شود و به صورت توده سفت و نامنظم لمس می‌شود.

انواع خاص با پیش‌آگهی بهتر

برخی زیرگروه‌های پاتولوژیک نسبت به IDC معمولی پیش‌آگهی بسیار مطلوب‌تری دارند:

  • کارسینوم مدولاری: دارای حدود مشخص و انفیلتراسیون شدید لنفوسیتی است.
  • کارسینوم موسینی (کلوئید): بیشتر در خانم‌های مسن دیده می‌شود و رشد بسیار آهسته‌ای دارد.
  • کارسینوم توبولار: یک فرم بسیار تمایز یافته با بقای عالی.

برخلاف IDC، کارسینوم لوبولار مهاجم (ILC) اغلب در ماموگرافی تظاهرات کمی دارد و حدود توده در آن نامنخص است.

بیماری پاژه نیپل (Paget's Disease)

این بیماری به صورت تغییرات پوستی شبیه اگزما (پوسته ریزی و خارش) در ناحیه نیپل تظاهر می‌کند. در پاتولوژی، حضور سلول‌های پاژه (سیتوپلاسم روشن و هسته بزرگ) در اپیدرم نیپل مشخصه آن است. این بیماری تقریباً همیشه نشان‌دهنده یک سرطان داکتال (چه درجا و چه مهاجم) در مجاری زیرین است.

ویژگیکارسینوم داکتال (IDC)کارسینوم مدولاری
شیوعبسیار زیاد (۸۰٪)کم
پیش‌آگهیمتوسطخوب
لنفاویدرگیری زیاددرگیری کم

واژگان کلیدی

Paget Cells
سلول‌های سرطانی با سیتوپلاسم شفاف که در اپیدرم نوک پستان یافت می‌شوند
Infiltrating Lobular Carcinoma
نوعی سرطان که تمایل به رشد منتشر دارد و در ماموگرافی به سختی دیده می‌شود
Mucinous Carcinoma
نوعی سرطان با تولید ماده ژلاتینی (موسین) که پیش‌آگهی خوبی دارد

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه است که فکر کنیم بیماری پاژه یک بیماری پوستی ساده است؛ پاژه نشانه سرطان مجاری زیر زمین است.
  • بسیاری به اشتباه فکر می‌کنند کارسینوم مدولاری به دلیل گرید بالا پیش‌آگهی بدی دارد، در حالی که لنفوسیت‌های داخل تومور نشانه پاسخ ایمنی خوب و پیش‌آگهی بهتر هستند.
  • کلیه محل شایع متاستاز سرطان پستان نیست؛ محل‌های اصلی شامل استخوان، کبد، ریه و مغز هستند.

جمع‌بندی این مفهوم

  • مرحله‌بندی (Staging) کلیدی‌ترین عامل در انتخاب پروتکل درمانی بیمار است.
  • IDC شایع‌ترین سرطان پستان است، اما انواعی مثل مدولاری و توبولار پیش‌آگهی بهتری دارند.
  • بیماری پاژه با ضایعات اگزما مانند نیپل مشخص شده و وابسته به کارسینوم داکتال است.
  • استخوان و کبد جزء شایع‌ترین مقاصد متاستاز دوردست سرطان پستان هستند.
  • درمان درد متاستازهای استخوانی با استرونسیوم رادیواکتیو انجام می‌شود، نه هورمون‌هایی مثل استرادیول.

نکتهٔ تکمیلی

در بیماری پاژه، نکته بسیار ظریفی وجود دارد: اگزما معمولاً دوطرفه است و به درمان‌های موضعی پاسخ می‌دهد، اما پاژه همیشه یک‌طرفه است و به هیچ کرمی پاسخ نمی‌دهد. هر پزشک باید بداند که هر «اگزمای تک‌گیر» روی نوک پستان، تا زمانی که بیوپسی خلاف آن را ثابت نکند، سرطان پاژه است.

سرطان پستان در بارداری و عوارض جراحی

مدیریت سرطان پستان در دوران بارداری نیازمند تعادل بین سلامت مادر و جنین است. چالش اصلی در اینجا ممنوعیت رادیوتراپی در طول دوران بارداری است.

جراحی در دوران بارداری

در سه ماهه اول و دوم، به دلیل اینکه پس از حفظ پستان (لامپکتومی) حتماً نیاز به رادیوتراپی است و این کار در بارداری ممنوع است، روش انتخابی جراحی ماستکتومی است. اما در سه ماهه سوم، می‌توان لامپکتومی را انجام داد و رادیوتراپی را به پس از زایمان موکول کرد.

هرگونه شک به سرطان پستان در بارداری باید با همان جدیت افراد غیرباردار ارزیابی شود و نباید به تاخیر بیفتد.

عوارض عصبی جراحی (ماستکتومی و دیسکسیون آگزیلا)

در حین جراحی دیسکسیون غدد لنفاوی زیر بغل، سه عصب مهم در معرض خطر هستند:

  • Long Thoracic Nerve: آسیب آن باعث Winged Scapula (اسکاپولای بالدار) و ناتوانی در بالا بردن دست به بالای سر می‌شود.
  • Intercostobrachial Nerve: آسیب آن باعث بی‌حسی قسمت داخلی بازو می‌شود (که معمولاً با گذشت زمان برطرف می‌شود).
  • Thoracodorsal Nerve: که مسئول عضله لاتیسیموس دورسی است.

بیماری که پس از جراحی از بی‌حسی پوست ناحیه زیر بغل و بازو شاکی است، احتمالاً دچار آسیب عصب اینترکوستوبراکیال شده است که اغلب گذراست.

واژگان کلیدی

Winged Scapula
حالتی که استخوان کتف از پشت بیرون می‌زند و ناشی از آسیب عصب توراسیک بلند است
Mastectomy
برداشتن کامل بافت پستان که در سه ماهه اول بارداری راهکار اصلی است
Long Thoracic Nerve
عصبی که عضله سراتوس آنتریور را تحریک کرده و کتف را به قفسه سینه می‌چسباند

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه خطرناک: تصور اینکه می‌توان در بارداری رادیوتراپی انجام داد؛ این کار مطلقاً ممنوع است.
  • اشتباه در انتخاب جراحی: لامپکتومی نباید در اوایل بارداری انجام شود چون فاصله تا تشعشع طولانی می‌شود.
  • تصور همیشگی بودن بی‌حسی بازو پس از عمل؛ این حس معمولاً با بازسازی اعصاب کوچک محیطی در طول ماه‌ها بهبود می‌یابد.

جمع‌بندی این مفهوم

  • رادیوتراپی در سراسر دوران بارداری به دلیل خطر برای جنین ممنوع است.
  • ماستکتومی روش انتخابی برای کنترل لوکال سرطان در ۲/۳ اول بارداری است.
  • آسیب عصب توراسیک بلند منجر به نقص حرکتی جدی (کتف بالدار) می‌شود.
  • بی‌حسی بخش داخلی بازو ناشی از آسیب عصب اینترکوستوبراکیال و اغلب موقت است.
  • پیگیری پس از درمان پستان شامل اولین ماموگرافی ۶ ماه بعد از رادیوتراپی است.

نکتهٔ تکمیلی

جالب است بدانید که سرطان پستان شایع‌ترین سرطان تشخیص داده شده در زمان بارداری است. با اینکه هورمون‌های بارداری باعث رشد بافت پستان می‌شوند و ممکن است توده‌ها را پنهان کنند، اما خود بارداری باعث بدتر شدن رفتار بیولوژیک سرطان نمی‌شود؛ بلکه فقط تشخیص را عقب می‌اندازد که باید نسبت به آن هوشیار بود.

ناهنجاری‌های مادرزادی پستان

ناهنجاری‌های تکاملی پستان ریشه در دوران جنینی دارند، زمانی که خطوط شیری (Milk Lines) از ناحیه آگزیلا تا کشاله ران تشکیل می‌شوند. عدم تحلیل درست این خطوط یا نقص در جوانه زدن آن‌ها منجر به وضعیت‌های زیر می‌شود:

  • Amastia: فقدان کامل پستان و نوک پستان (ارثی یا اکتسابی).
  • Amazia: وضعیتی که در آن نیپل (نوک پستان) وجود دارد اما بافت غددی پستان رشد نکرده است.
  • Polymastia: وجود پستان فرعی (بافت غددی) که معمولاً در ناحیه آگزیلا دیده می‌شود.
  • Polythelia: وجود نیپل اضافی که شایع‌ترین ناهنجاری مادرزادی پستان است.

پلی‌ماستی (پستان اضافی) ممکن است در دوران بارداری یا شیردهی به دلیل تحریک هورمونی، متورم و دردناک شود.

واژگان کلیدی

Polythelia
وجود یک یا چند نوک پستان اضافی در امتداد خط شیر
Amastia
فقدان همزمان بافت غددی و نیپل
Amazia
فقدان بافت غددی در حضور نیپل نرمال

اشتباه‌های رایج

  • اشتباه گرفتن آماستی با آمازی؛ در آمازی نیپل وجود دارد اما در آماستی خیر.
  • اشتباه گرفتن پلی‌تلیا (نیپل اضافی) با پلی‌ماستیا (بافت پستان کامل اضافی).

جمع‌بندی این مفهوم

  • پلی‌تلیا شایع‌ترین نوع ناهنجاری است و اغلب با خال اشتباه گرفته می‌شود.
  • در آمازی، فقط بافت غددی پستان وجود ندارد و نیپل حفظ شده است.
  • پلی‌ماستیا اغلب در ناحیه آگزیلا (زیر بغل) رخ می‌دهد.
  • آماستی به معنای حذف کامل دستگاه پستانی (بافت و نیپل) است.

نکتهٔ تکمیلی

نیپل‌های اضافی یا پلی‌تلیا در آقایان هم دیده می‌شود و جالب است که در تاریخ قدیم گاهی آن را نشانه قدرت یا شانس می‌دانستند! این نیپل‌ها معمولاً کوچک هستند و ممکن است با یک «خال» ساده اشتباه گرفته شوند، مگر اینکه در مسیر خط شیر جنینی (از زیر بغل تا کشاله ران) قرار داشته باشند.

خلاصهٔ درس

پستان؛ از توده تا تشخیص!

Surgery · Breast

آناتومی و معاینه پستان

  • بیشترین بافت غددی در ربع فوقانی خارجی؛ دم اسپنس تا آگزیلا امتداد دارد
  • لمس پستان حتماً در وضعیت خوابیده (Supine)؛ نشسته → مثبت کاذب فراوان
  • تکنیک Vertical Strip ← قابل‌اعتمادترین روش لمس سیستماتیک
  • رتراکسیون پوست ← درگیری لیگامان‌های کوپر توسط تومور
  • گزارش توده: مدل صفحه ساعت + فاصله دقیق (سانتی‌متر) از نیپل
Tail of Spence
امتداد بافت غددی پستان به سمت ناحیه آگزیلا

نکته: لیگامان‌های کوپر تنها فرم‌دهنده نیستند؛ کشش ظریف پوست هنگام حرکت بازو، تومور غیرقابل لمس را هم لو می‌دهد.

ریسک‌فاکتورها، غربالگری و BIRADS

  • ریسک ماژور (RR>۴): سن بالا، جهش BRCA1/2، سابقه شخصی سرطان پستان
  • ریسک متوسط: دانسیته بالای پستان، هیپرپلازی آتیپیک، رادیاسیون در جوانی
  • ماموگرافی سالانه از ۴۵ سال؛ MRI + ماموگرافی برای پرخطر (BRCA) از ۲۵ سالگی
  • BIRADS 3 ← پیگیری ۶ ماهه؛ BIRADS 4 و ۵ ← بیوپسی الزامی
  • در زنان زیر ۳۰ سال سونوگرافی اولین قدم، نه ماموگرافی
Chemoprevention
کاهش ریسک با تاموکسیفن/رالوکسیفن تا ۵۰٪ در پرخطر

نکته: رادیاسیون قفسه سینه در دوران بلوغ خطرناک‌ترین زمان است؛ بافت پستان در حال رشد بیشترین حساسیت به آسیب DNA دارد.

ضایعات خوش‌خیم، التهاب و ترشح نیپل

  • فیبروکیستیک ← درد دوطرفه و دوره‌ای؛ فیبروآدنوم ← توده سفت، متحرک، حدود مشخص
  • فیبروآدنوم >۳ سانت ← Core Biopsy برای افتراق از تومور فیلودس
  • ماستیت شیردهی: شیردهی ادامه یابد؛ آبسه → اول آسپیراسیون سوزنی
  • ترشح مشکوک: یک‌طرفه + خودبخودی + خونی؛ شایع‌ترین علت = پاپیلوم داخل مجرایی
  • ترشح خونی پاتولوژیک ← Duct Excision ضروری؛ سیتولوژی حساسیت کافی ندارد
Duct Ectasia
گشاد شدن مجاری زیر آرئول → ترشح غلیظ رنگی (خوش‌خیم)

نکته: ترشح سبز تیره یا سیاه از ظاهر ترسناک؛ اما اکتازی مجرایی کاملاً خوش‌خیم است. ترشح خونی یک‌طرفه معمولاً پاپیلوم است نه سرطان.

پاتولوژی سرطان، بارداری و جراحی

  • IDC شایع‌ترین (۸۰٪)؛ مدولاری، موسینی و توبولار پیش‌آگهی بهتر دارند
  • ILC ← ماموگرافی منفی کاذب زیاد؛ حدود توده نامشخص
  • پاژه نیپل = اگزمای یک‌طرفه نیپل ← حتماً کارسینوم داکتال زیرین
  • سه‌ماهه اول و دوم بارداری ← ماستکتومی؛ سوم ← لامپکتومی + RT پس از زایمان
  • آسیب عصب توراسیک بلند ← کتف بالدار؛ اینترکوستوبراکیال ← بی‌حسی بازو (اغلب موقت)
Paget Cells
سلول‌های سرطانی با سیتوپلاسم شفاف در اپیدرم نیپل

نکته: پاژه همیشه یک‌طرفه است و به کرم پاسخ نمی‌دهد؛ هر اگزمای تک‌گیر روی نیپل تا بیوپسی، سرطان پاژه تلقی می‌شود.

ناهنجاری‌های مادرزادی پستان

  • پلی‌تلیا (نیپل اضافی) ← شایع‌ترین ناهنجاری؛ اغلب با خال اشتباه می‌شود
  • پلی‌ماستیا ← بافت غددی اضافه، اغلب در آگزیلا؛ در بارداری دردناک می‌شود
  • آماستی = فقدان هر دو (نیپل + بافت)؛ آمازی = فقدان بافت، نیپل سالم
  • منشأ همه ناهنجاری‌ها: اختلال در تحلیل خطوط شیری جنینی (آگزیلا تا کشاله ران)
Polythelia
نیپل اضافی در مسیر خط شیر (آگزیلا تا کشاله ران)

نکته: پلی‌تلیا در آقایان هم دیده می‌شود؛ نیپل‌های اضافی اگر در مسیر خط شیر جنینی باشند به‌راحتی قابل تشخیص‌اند.

نکات کلیدی و تله‌های آزمون

  • پستان غده آپوکرین تغییریافته است، نه غده چربی
  • منوپوز زودرس (زیر ۴۰) محافظ است؛ منوپوز دیررس (بالای ۵۵) ریسک‌فاکتور
  • BIRADS 3 فقط پیگیری می‌خواهد، نه بیوپسی
  • در ماستیت شیردهی، قطع شیر اشتباه است؛ تخلیه بهبود را تسریع می‌کند
  • ترشح خودبخودی پاتولوژیک است؛ ترشح با فشار دست اهمیت بالینی ندارد
  • آبسه پستان ← اول آسپیراسیون؛ انسیزیون و درناژ خط دوم است

یک تست از این درس

خودت را بسنج

مشاوره ژنتیک و انجام تست‌های تشخیصی مولکولی نقش تعیین‌کننده‌ای در شناسایی خانواده‌های پرخطر سرطان پستان دارد. با توجه به معیارهای غربالگری ژنتیکی، کدام گزاره صحیح است؟

  1. حدود ۵ تا ۱۰ درصد سرطان‌های پستان ارثی هستند، سندرم‌های Li-Fraumeni و Cowden از علل خانوادگی بیماری می‌باشند، و سرطان پستان یک‌طرفه ER منفی در خانم ۵۷ ساله نیاز کمتری به مشاوره و تست ژنتیک دارد.
  2. سندرم گورلین (Gorlin) از علل خانوادگی و شناخته‌شده سرطان پستان است، حدود ۵ تا ۱۰ درصد موارد سرطان به علت جهش‌های ارثی رخ می‌دهد، و بروز سرطان پستان در مرد ۶۵ ساله از معیارهای ارزیابی ژنتیکی است.
  3. حدود ۲۵ تا ۳۰ درصد سرطان‌های پستان به دلیل موتاسیون‌های ژنتیکی ارثی رخ می‌دهند، سندرم Cowden از علل خانوادگی بیماری است، و سرطان پستان دوطرفه در سن ۶۵ سالگی نیازمند مشاوره ژنتیک می‌باشد.
  4. حدود ۵ تا ۱۰ درصد سرطان‌های پستان ناشی از جهش‌های ژنتیکی ارثی است، سندرم Li-Fraumeni از علل خانوادگی سرطان پستان است، و سرطان پستان یک‌طرفه ER منفی در سن ۵۷ سالگی اندیکاسیون قطعی بررسی ژنتیکی دارد.
دیدن پاسخ و توضیح

پاسخ درست: گزینه ۱

تقریباً ۵ تا ۱۰ درصد موارد سرطان پستان به جهش‌های ژنتیکی موروثی (نظیر جهش‌های BRCA1/2) نسبت داده می‌شوند. سندرم‌های ارثی مرتبط شامل سندرم لی-فرومنی (Li-Fraumeni) و سندرم کاودن (Cowden) هستند. معیارهای ارجاع برای تست‌های ژنتیکی شامل بروز سرطان پستان در سنین زیر ۵۰ سال، وجود سرطان پستان در مردان در هر سنی، سرطان پستان دوطرفه، سرطان پستان سه‌گانه منفی (Triple-negative) زیر ۶۰ سال و سابقه خانوادگی قوی است. یک خانم ۵۷ ساله با سرطان پستان یک‌طرفه گیرنده استروژن منفی (ER-) که فاقد سایر فاکتورهای خطر خانوادگی است، معیار ارجاع ژنتیکی قوی ندارد و ضرورت آن کم است. بنابراین گزینه اول صحیح است. بررسی سایر گزینه‌ها: گزینه دوم: سندرم گورلین ارتباط اثبات‌شده‌ای با بروز خانوادگی سرطان پستان ندارد (سندرم‌های لی-فرومنی و کاودن مرتبط هستند). گزینه سوم: تنها ۵ تا ۱۰ درصد سرطان‌های پستان منشأ جهش ارثی خانوادگی دارند، نه ۲۵ تا ۳۰ درصد. گزینه چهارم: سرطان یک‌طرفه پستان ER منفی در خانم ۵۷ ساله بدون فاکتورهای دیگر، اندیکاسیون قوی و قطعی برای بررسی ژنتیکی محسوب نمی‌شود.

درس‌های دیگر این بخش · جراحی